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腔镜手术治疗甲状腺癌的应用现状与争议 范林军，姜军 原文转载于《中国实用外科杂志》 2011，31(05):404-406
【关键词】腔镜；甲状腺切除术；颈淋巴结清扫；机器人辅 助 中图分类号：R6 文献标志码：A
腔镜技术用于甲状腺疾病的外科治疗至今已有十多年的历史［1］，目前已成为甲状腺良性结节外科治疗的重要方法，在某些医院已成为甲状腺良性结节的首选术式。腔镜下不但能够完成甲状腺腺叶切除，还可以完成甲状腺癌中央区淋巴结清扫，甚至有学者能在腔镜下完成侧颈部淋巴结清扫，从而在根治切除甲状腺癌的同时能够最大限度地保护病人的颈部外观和功能，具有微创、美容效果好的优点［2-3］。但腔镜技术在甲状腺癌的外科治疗方面的应用范围、疗效以及无瘤原则等方面尚有较多争议。 1 腔镜甲状腺癌手术适应证 甲状腺未分化癌和髓样癌较少见。未分化甲状腺癌由于其特殊的生物学性质，无论切除范围大小及是否采用其他治疗预后均极差［4］，不适合腔镜手术。甲状腺髓样癌要求在彻底切除甲状腺的同时进行中央区淋巴结清扫或功能性淋巴结清扫术，因此腔镜技术在大多数情况下尚难以胜任。分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡样癌，占所有甲状腺癌的90%以上，10 年存活率也＞90%［5］。对于分化型甲状腺癌，年龄是最重要的预后因素，45 岁以上者无论原发灶大小或是否有淋巴结转移，在TNM 分期中均为Ⅱ期以上，而淋巴结清扫程度对预后影响较小［6］。已有腔镜完成甲状腺切除和淋巴结清扫的报道，但功能性清扫尚存在较大的技术障碍［7］。机器人腔镜手术系统的应用为完成功能性颈清扫提供了设备上保障［8］。根据美国国家癌症网络 （NCCN） 指南和美国甲状腺癌协会（ATA） 指南（ⅡB类），对于术前未发现有明确的颈淋巴结转移的T1、T2 期（肿瘤直径<100px）的分化型甲状腺癌只需要进行甲状腺全切或近全切除，而不必进行预防性淋巴结清扫［9］。因此，对于术前未发现明确颈淋巴结转移的T1、T2 期的分化型甲状腺癌采用传统腔镜技术进行甲状腺全切除或近全切除术后辅以131I消融治疗以及甲状腺素抑制治疗完全可行。而机器人辅助下的腔镜甲状腺癌手术的适应证则可扩展到有淋巴结转移的低危甲状腺癌病人。 2 腔镜甲状腺癌手术的入路和手术方法 2.1 颈前入路腔镜辅助甲状腺癌手术 腔镜辅助微创甲状腺切除术（minimally invasive video-assisted thyroidectomy， MIVAT）由Miccoli等［10］首先报告，其基本方法是在颈前取一长约50px 的切口，直视下分离至甲状腺表面后，置入操作器械在腔镜辅助下完成手术。其优点是切口小，对颈部外观无明显影响。在特制拉钩的辅助下MIVAT 技术也被用于甲状腺癌的腺叶切除、甲状腺全切除、中央区淋巴结清扫甚至侧颈区淋巴结清扫［7，11-1,2］。与常规开放手术相比， MIVAT 技术对于无明显淋巴结转移的低危和中危的分化型甲状腺癌是安全并疗效确切，能达到与常规手术相同的效果［13］。MIVAT 在技术上与传统的开放手术相有似之处，相对容易掌握。由于手术入路经颈前进入，在清扫淋巴结时不易受锁骨和胸骨的影响。但由于MIVAT 术中腔镜与操作器械经同一切口放入，操作过程中器械之间容易相互干扰。而且受操作空间的限制，对于复杂的颈侧区淋巴结清扫难度较大。因此MIVAT 技术主要适用于无淋巴结转移的低危的分化型甲状腺癌，术中发现有淋巴结转移时多主张中转开放手术［14］。 2.2 经颈部以外入路的常规腔镜甲状腺癌手术 包括胸前入路、胸乳入路、腋窝入路以及腋窝乳房联合入路，经远离颈前的区域潜行分离皮下遂道后进入甲状腺周围的手术区域，完成甲状腺手术。与MIVAT 相比，由于手术切口远离颈前区，对颈部外观无影响，具有更为突出的美容优势。而且由于腔镜器械经不同区域的小切口置入，相互之间影响小，有利于进行精细复杂的手术操作。 Kitagawa 等［15］采用胸前87.5px 切口和颈侧方12.5px切口，通过特制牵拉设备，在腔镜辅助下可完成甲状腺切除及功能性颈淋巴结清扫术。由于特殊的显露技术，术中对淋巴结清扫范围和彻底性与常规手术相同，其主要的优势体现在避免了对颈部外观的破坏，有较好的美容效果。但由于切口距颈部较近，病人着低胸衣服时对外观仍有一定的影响。另有学者采用胸前入路在腔镜下甲状腺癌前哨淋巴结活检，同时切除甲状腺并进行中央区淋巴结清扫，前哨淋巴结活检的准确性、敏感性和特异性分别达到88.9% , 88.3% 和100% 。作者认为这一方法可有效避免无淋巴结转移的甲状腺癌的淋巴结清扫，在保持颈部美观的同时最大限度地减少手术创伤，减少并发症的发生机会［16］。 甲状腺部分切除术会导致术后甲状腺周围纤维组织增生和组织粘连，正常解剖结构受到破坏，二次手术难度增加。因此既往有甲状腺手术史多被视为腔镜甲状腺手术的禁忌证。然而，韩国学者Kim 等［2］在2006－2009 年的3年间采用双侧腋窝和乳晕入路（bilateral axillo-breast approach， BABA）为13 例在半年内经腔镜甲状腺手术证实为分化型甲状腺癌的病人进行了二次腔镜手术，平均手术时间为109min，术中借助腔镜的放大作用，通过熟练腔镜操作技术完成甲状腺全切或近全切除术，术后除了6 例出现一过性低钙血症外无其他并发症发生。术后全部病人均进行了131I 消融治疗，经3～40 个月的血清甲状腺球蛋白监测和颈部超声复查未发现复发迹象。该研究结果改变了有甲状腺手术史者不适合进行腔镜甲状腺手术的观点。 国内也有单位开展了腔镜甲状腺癌手术［17-20］，一般限于微小癌或无淋巴结转移的低危分化型甲状腺癌病人，主要采用胸乳入路完成。笔者医院乳腺中心2009 年1 月至今对术前检查颈部未见明确肿大淋巴结、肿瘤直径＜100px 的分化型甲状腺癌病人21 例经胸乳入路进行了全腔镜甲状腺近全切除术，且术后均进行了放射性131I 治疗和甲状腺素抑制治疗。随访时间2～11 个月，全部病人每3 个月均复查颈部超声、胸部平片、甲状腺球蛋白未见明显复发或转移征象。虽然基于NCCN 指南及ATA 指南，甲状腺近全切除术对于上述甲状腺癌手术范围已足够，但由于腔镜手术有不同于开放手术的特点，其远期疗效仍有待于继续观察。 2.3 机器人辅助腔镜系统在甲状腺癌的应用 达芬奇机器人（the da Vinci robot system，Intuitive Surgical，Sunnyvale, CA）是融合了现代尖端科技的新一代腔镜手术系统［21］。与传统腔镜系统相比具有明显优势，主要包括：3-D 摄像系统为术者提供高仿真立体图像；仿真手腕式的器械设计帮助术者在狭小空间内完成复杂的操作，颤动过滤功能可消除术者抖动对操作的影响，从容完成精细操作；由于术者远离手术台靠操控机械手完成操作，不需穿戴无菌手术衣和手套，手术过程变得轻松自如。Kang 等［3］于2007-2008 年间利用达芬奇手术系统完成腔镜甲状腺癌手术338 例。术者采用腋窝和乳晕入路，通过悬吊法建立操作空间，顺利 完成了腔镜下甲状腺次全切除、甲状腺全切除术以及中央区淋巴结清扫，手术时间平均144min，除了1 例因肿瘤侵及喉返神经外，仅有2 例术后出现永久性喉返神经损伤。文献［8］同期报告采用同样方法还完成了33 例甲状腺癌的改良根治手术，手术范围包括甲状腺全切除、中央区淋巴结清扫和侧颈部淋巴结清扫术，平均时间为281min，无明显并发症发生。Lee 等［22］利用达芬奇系统采用双侧腋窝及乳晕入路，为109 例分化型甲状腺癌进行了甲状腺全切除以及中央区淋巴结清扫术，平均手术时间为206min，术后有17 例暂时性喉返神经麻痹，21 例一过性低钙血症，无永久性喉返神经损伤和甲状腺旁腺功能低下发生。以上研究的结果表明，机器人辅助腔镜手术系统是甲状癌病人的可靠选择，能够像开放手术一样完成精细的颈淋巴结清扫术。 3 腔镜手术下的无瘤原则 腔镜手术中由于操作器械较长，通过器械抓提或推档甲状腺肿瘤的过程中，可能因不准确的的感知反馈导致钳夹或牵拉力量过大而引起肿瘤破裂而违反无瘤原则。切除的肿瘤标本一般装入标本袋后适当延长切口取出，理论上符合无瘤原则，但是仍存两个问题：一是标本装袋过程中标本袋外易受到肿瘤细胞污染，取出过程中污染手术隧道，从而引起肿瘤种植转移。腔镜甲状腺癌术后隧道内转移已有文献报道［23］；二是对于较大肿瘤完整切除后在取出过程中延长切口也会减低手术本身的美容效果。因此，笔者在取出标本时采用10mm 的抓钳经10mm 的trocar 直接抓取标本，较小的标本可直接取出，而对于直径＞50px 的标本利用trocar 管壁尾端的锐性切割作用分块取出，取尽标本后用蒸馏水彻底冲洗术野以及trocar 内腔道，在腔镜的监视下吸净可能残留在术野的微小组织碎块，不但省却了复杂的标本装袋过程，也无须延长切口。通过2 年内21 例甲状腺癌腔镜手术的初步经验表明，此种方法取出标本简单快捷，实现了手术隧道不接触肿瘤原则，未出现局部复发和种植转移。但其远期效果需更多的手术验证。 由于甲状腺没有类似腹腔的自然腔隙，人工建立的操作空间相对狭小，镜下操作的技术难度较大，限制了腔镜技术在甲状腺癌外科治疗中的应用。但腔镜手术具有突出的微创和美容优势，机器人腔镜辅助系统的应用提高了甲状腺癌腔镜手术的彻底性，在甲状腺癌的应用有较大的前景。由于甲状腺癌特别是分化型甲状腺癌良好的预后，合理选择甲状腺癌腔镜手术的适应证和手术范围，强调术后综合治疗，避免过度治疗，提高甲状腺癌病人的生活质量，同样值得从事腔镜甲状腺癌手术者的重视。 （2011-02-25 收稿） |
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