王平，谢秋萍 | 腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识

腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识

王平，谢秋萍

原文转载于《中国实用外科杂志》

2015，35 (01): 76-78

【摘要】腔镜甲状腺切除术（ET）是甲状腺手术的新术式，分为腔镜辅助甲状腺切除术（VAT）和完全腔镜甲状腺切除术（TET）。与传统开放甲状腺手术（OTS）相比，颈部无瘢痕ET（SET）具有良好美容效果。近年器械及技术发展，ET 的适应证从良性疾病拓展到部分乳头状癌，且淋巴结转移已不是禁忌证，手术适应证及禁忌证上仍有争议。ET 应属于肿瘤整形外科范畴，获得美容效果的同时，必须坚守OTS 同样的治疗原则。实践已经证明，ET 手术技术日趋成熟，安全、可行；但要顺利完成手术，术者除需有娴熟的腔镜下手术操作技能，还要有丰富的OTS 手术经验。因此，ET 的学习曲线比OTS更长。

【关键词】甲状腺；甲状腺切除术；腔镜甲状腺手术；颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术

中图分类号：R6 文献标志码：A

作者单位:

浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科，浙江 杭州310009

通信作者：

王平，E-mail：[e-mail]

Controversy and consensus of endoscopic thyroidectomy

WANG Ping,XIE Qiu-ping. Department of Thyroid Surgery, the 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou310009, China

Corresponding author: WANG Ping，

E-mail：[e-mail]

Abstract Endoscopic Thyroidectomy is a new procedure for thyroid disease, including video-assisted thyroidectomy (VAT) and scarless endoscopic thyroidectomy (SET). Compared with the traditional open thyroid surgery (OTS), it is characterized with cosmetic benefits. Due to recent developments in equipment and technology, ET indications expanded from benign disease to partial papillary carcinoma, and lymph node metastasis is not part of its contraindications. But the indications and contraindications of ET remains controversial. We believe that it belongs to oncoplastic surgery and it mustadhere to the same principles as OTS. The complications of ET have its own characteristics. Practice has proved that ET is safe and feasible. Consummate laparoscopic surgery skills and rich experience in OTS is needed to achived successful ET,which required a relatively long learning curve.

Keywords thyroid; thyroidectomy; endoscopic thyroidectomy; scarless endoscopic thyroidectomy

1997 年Hüscher等［1］首次报道腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术（video-assisted thyroidectomy，VAT），随后Ikeda 等［2］及Ohgami等［3］先后报道了完全腔镜下甲状腺手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）。随着腔镜设备及器械的改进、机器人的应用、手术技巧的提高及专科化人才的培养，各种方式的腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy，ET）不断开展，适应证也从良性甲状腺疾病，扩展到低危组的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），包括择区性颈部淋巴结清扫。本文结合文献及笔者的临床经验，就ET 临床应用存在的争议和共识做一叙述。

1

腔镜甲状腺手术的分类及入路的选择

ET 根据手术入路分为颈部入路与远距离入路（非颈部入路）；根据手术方式分为VAT和TET。VAT在欧美国家盛行，亚洲国家开展较少；TET 在亚洲国家发展迅速，尤其我国已有200 多家医院开展。然而，由于缺乏严格的临床设计及术后随访，关于TET 的研究在国外杂志发表较少，尤其我国的研究影响较小。

TET 有10 余种入路，包括颈部、锁骨下、前胸壁（胸乳、全乳晕、单乳晕）、腋窝（单侧、双侧）、腋乳（单侧、双侧）、口腔等入路。对于颈部及锁骨入路，现代女性衣着常无法掩盖，病人满意度低，应用较少；口腔入路属经自然通道手术（NOTES）范畴，创口污染机会增加；其他的单孔入路包括腋路、单乳晕、颏下入路等，由于筷子效应明显，须严格选择适应证，目前仅限在个别中心试行。颈部无瘢痕的ET（scarless endoscopic thyroidectomy，SET）是在远离颈部皮肤做小切口，分离皮瓣到颈部，在腔镜下利用腔镜器械或者机器人进行操作。

SET 最常用是胸乳入路，观察方位类同开放甲状腺手术（open thyroid surgery，OTS），操作方便、易学，是初学者的首选。全乳晕入路或者双侧腋乳入路能兼顾治疗与美容效果，后者是机器人辅助ET 的首选。总之，入路应根据病人需求、术者实际情况个体化地选择，达到治疗与美容，病人的安全与满意兼顾。

2

ET 是微创还是美容手术?

ET 究竟是否属于微创手术还是单纯的美容手术，至今仍有争议。由于中国女性多为瘢痕增生体质，且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群，尽管由于各种先进设备如专用头灯、超声刀等的应用，OTS 切口明显缩短［4］，但其瘢痕仍明显影响美观，造成颈部感觉减退与异常，并造成病人心理压力和创伤［5］。Liu 等［6］系统回顾9 个RCT 结果，包含730 例病人，与OTS 相比，VAT 组尽管手术时间延长，但术后早期疼痛减轻，美容效果、病人满意度明显提高。但由于黄种人易瘢痕增生的皮肤特点，VAT 的颈部小瘢痕优势不明显。因此，我国临床应用较少［7］。而SET 胸部入路从胸颈部潜在的间隙直接进入颈部，颈阔肌完整，颈部无瘢痕，颈部感觉异常及吞咽不适感明显减少，胸部瘢痕可以很好隐藏，具有更好的美容效果［8］。

然而SET 手术空间建立需要分离大片皮下组织，延长手术时间，以往认为这可能导致术后疼痛更明显。因此，SET 只能算美容手术，而不属于微创手术。Jiang 等［8］认为术后疼痛与手术分离层面相关，而非范围；SET 在胸和颈部筋膜深、浅层疏松结缔组织的间隙进行分离，并不增加术后疼痛，发现SET 不仅具有美容效果，而且手术切口短、出血量减少、术后疼痛轻，尤其是目前遵循“长隧道小空间”的原则，SET 并不增加病人的炎症反应和功能损伤，术后生存质量明显提高。预后良好的DTC，尤其甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMC），术后病人可以长期存活，我们不得不考虑病人术后的心理创伤。因此，从广义说，SET 也属于微创手术。

将SET 单纯归为美容或者微创手术都不合适，它应该属于肿瘤整形外科（oncoplastic surgery），在保证治疗原则和疗效的同时，关注美容需求。随着高清、3D 腔镜的应用，SET 具有良好的手术视野，颈部结构更清楚；特殊的手术器械（专用拉钩，Minilap等），使其操作更精细。只要掌握手术适应证，就能实现既美容又微创的甲状腺肿瘤美容手术（oncoplastic thyroidectomy）。

3

ET 能完成颈部淋巴结清扫吗？

尽管预防性中央区淋巴结清扫（central compartment dissection，CCD）存在争议，但按我国临床指南，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）应该常规行CCD。目前认为，对于有经验的腔镜甲状腺外科医生，ET 能与DTC 同样完成腺叶或全甲状腺切除，然而能否达到OTS 的淋巴结清扫要求，仍有争议，主要是低位转移淋巴结，包括右侧喉返神经后方淋巴结的清扫。

ET 开展初期，只能选择颈侧区未及明确淋巴结转移的病例，术中发现转移则需要中转开放手术；后来逐渐扩展到有可疑淋巴结转移但无融合的病例。Lombardi 等［9］报道126 例PTC 行VAT，CCD 清扫淋巴结1~19 枚，平均（6.0±4.1）枚，平均耗时17.7 min；VAT 下完成功能性颈淋巴结清扫［10］，随访期间无复发。文献［11］报道35 例PTMC 病人行VAT 下CCD，与33 例OTS 相比，淋巴结清扫个数、阳性率及并发症发生率差异均无统计学意义。

SET 行CCD 报道不多。Hong 等［12］对57 例PTMC 病人行预防性CCD，手术时间和住院时间比OTS 长，平均淋巴结清扫数目、并发症发生率相似。李志宇等［13］曾报道85 例PTMC 行SET 并常规CCD，平均清扫淋巴结6.5（2～14）枚，其中44 例（44/84，52.4％）有转移；随访至今，B 超和ECT 检查提示患侧无残留腺体，局部无复发，对于cN0 的PTC，TET与OTS行CCD 的淋巴结数目差异无统计学意义［14］。SET 行选择性颈侧区淋巴结清扫也是安全可行的［13，15］。2006 年至今，笔者已完成>600 例DTC 的SET 手术，随访至今，无CCD 后局部复发病例；外侧择区性淋巴结清扫30 余例，也无局部复发。但由于胸骨柄及锁骨的遮挡，清扫存在盲区。因此，术前CT 和B 超等检查正确评估非常重要，Ⅰ区、ⅡB区、Ⅴ区、Ⅶ区或者胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移，或转移淋巴结存在融合固定、直径>2 cm 或有坏死等特征，应选择OTS。

4

ET 的适应证和禁忌证

ET 手术适应证与禁忌证都不是绝对的，随着术者水平的提高，手术器械的改进，手术适应证不断拓展，但必须坚持“治病第一，美容第二”的原则，必须杜绝不按照OTS 标准的ET。姜洪池［16］曾经总结了ET 的手术适应证为：（1）直径＜4 cm；（2）Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进；（3）早期甲状腺癌（如低度恶性的乳头状腺癌）。目前良性甲状腺疾病行TET 已被广泛接受，而TC 的TET 手术颇受争议；随着能量器械的发展及术者水平的提高，其适应证也不断扩大，实体肿瘤直径≤6 cm，Ⅲ度肿大的甲亢与结节性甲状腺肿，后者可以采用分次切除技术［17］。结合文献［13，15，18］及上文探讨，其适应证：（1）年龄15~45 岁；（2）肿瘤直径≤2 cm 的PTC，未侵犯邻近器官；（3）无广泛淋巴结转移，转移的淋巴结无融合固定；（4）上纵隔和对侧无淋巴结转移；（5）病人有强烈的美容愿望。TET 的绝对禁忌证：（1）无美容要求；（2）术前怀疑远处转移者；（3）甲状腺癌术后复发。TET 相对的禁忌证为：（1）颈部手术或放疗史；（2）外侧区淋巴结转移；（3）甲状腺外浸润；（4）男性；（5）肥胖的女性。

上述适应证、禁忌证多为单中心个别报道汇总，缺乏大样本前瞻性研究类循证医学证据。

5

ET 的并发症及预防

ET 的并发症包括CO2相关并发症、建立空间相关并发症及与OTS相同的并发症。

只要注气压力不超过0.8 kPa（6 mmHg），高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等相关并发症比较罕见。

局部皮肤淤斑、坏死等建腔并发症常见于初学者，只要正规培训，建腔层次正确，是可以避免的。

作为一个全新入路的手术，ET 不可避免会发生操作相关的并发症，尤其是初学者。常见的有出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。使用高清电视放大监视系统，可更清晰显露周围结构，减少损伤。

另外，ET 可以发生手术创面的癌灶种植［19］并发症，局部种植是一棘手的并发症［20］，同OTS 一样多发生在初学者，与术者缺乏无瘤原则及手术适应证选择不当有关，与腔镜手术本身无关。我们曾经处理1 例良性甲状腺疾病，系外院行TET 后种植病例，再次行SET 手术，术后L-T4 轻度抑制治疗，随访2 年局部没有再生结节。肿瘤突破包膜、直径>2 cm、术中肿瘤撕破、直接取出标本、创面没有用蒸馏水反复冲洗是种植的主要原因。迄今为止，我们所开展的TET无种植病例。

6

ET 临床应用展望及新技术应用

ET 是安全、可行的，肿瘤根治的同时如何进一步提升美容效果是关键。经过17 年的发展，尽管其适应证不断扩大，ET 像腹腔镜胆囊切除术一样普及还有一定的困难，尤其是SET，究其原因有：手术难度较大，学习周期长，OTS 是一个精细手术，腔镜下的操作要求更高；甲状腺外科医师多已超负荷工作，SET 手术时间长，经济效益不高；医院的投入高，医生付出多，病人自负的费用也增加，经济欠发达地区迟迟无法开展。ET 的进一步发展及普及仍需要广大甲状腺外科医生共同努力。目前迫切需要做的工作是：（1）建立规范的ET 外科医生培训基地。（2）研发ET 专用手术器械，如trocar、拉钩及有角度可转弯的镜头或者可调整的操作器械等［9］。（3）研发和使用新技术，如术中神经监测技术等。（4）由于PTC 术后病人存活时间长，开展多中心、大样本、前瞻性的研究，并建立长期随访数据库是当务之急。

参考文献

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（2014-11-01 收稿）