|
A． 常规胰岛素皮下注射起效时间0.5 ~ 1h，作用时间 5 ~ 8h；静脉注射时立刻起效，作用时间约1h。 B． 血糖正常值为3.6-6.1mmol/L。 C． ICU对高血糖处理的目标是维持血糖1.2 ~ 2.0g/L (6.7 ~ 11.1 mmol/L)。 D． 开始静脉注射胰岛素或调整静注速度后1小时应测血糖；持续静注胰岛素应每2h测血糖；皮下注射胰岛素者应注射后每4h测血糖。 E． 所有接受外源性胰岛素的病人必须给予碳水化合物如进食，全肠外营养或静脉注射葡萄糖，并必须根据频繁的血糖监测进行个体调整剂量。 F． I型糖尿病酮症酸中毒的处理： a. 常规胰岛素先单次注射（0.1u/kg 或 10u静注）；然后持续胰岛素输注（开始0.1u/kg/h） b. 每小时测血糖和电解质以指导调整胰岛素剂量。 c. 调节胰岛素输注： 1． 如血糖下降不到10%或阴离子间隙和PH值未有变化，胰岛素输注速度加倍。 2． 维持胰岛素的输注速度直至血糖水平低于2.5g/L ( 13.9mmol/L >或血清碳酸氢盐大于18mmol/L。 3． 将胰岛素输注速度减速至2~3u/h。当血糖低于2.5g/L时，加5%GS以继续输注胰岛素直至阴离子间隙和血碳酸氢盐正常。 d. 补充容量：开始用生理盐水，然后再补充0.45%Nacl。 e. 补充电解质(K, Mg, PO4)：钾与磷是胰岛素作用必须的离子，应小心调节。首先应证实肾功能正常。 血清K<3mmol/L,给K40mmol/h；（相当于Kcl 3g） 血清K<4mmol/L,给K30mmol/h；（相当于Kcl 2 g） 血清K<5mmol/L,给K20mmol/h；（相当于Kcl 1.5g） 血清K>5mmol/L不用补。 f. 仅在严重酸中毒（pH<7.0）血流动力学不稳定或心律失常情况下才考虑给予碳酸氢 盐治疗。 F：2型糖尿病高血糖，高渗状态，非酮症状态的处理： a. 大量生理盐水输入能持续几个小时降低血糖负荷50%以上。典型的成人输液是采用0.45%Nacl。对患有心血管疾病的病人推荐用更慢的输入速度。 第一小时1.5L。 第二和第三小时1L。 三小时以后0.5L。 b. 小心的监测容量状况是必须的，特别是高龄患心血管疾病或肾脏疾病的病人，可考虑用有创性监测。 c. 每小时监测血糖和电解质以指导调整胰岛素剂量。 d. 常规胰岛素输注（10u静注），而后从0.1u/kg/h开始持续胰岛素输注。2 ~ 4h后如血糖浓度仍无变化则胰岛素输注速度加倍。调整胰岛素输注以保持血糖低于2.5g/L（13.9mmol/L）,直至心血管，电解质和代谢参数正常。 e. 补充电解质，注意无酸中毒的2型糖尿病严重的低钾的可能性较小。 G： 葡萄糖的分子量=180 KCl 的分子量=74 与tianfubo兄商讨: 1. 酮症酸中毒PH<7.0才补碱吗?是不是太保守了?我觉得PH<7.2或病人有明显深大呼吸,经补液后没有好转就可以补。 2. 酮症酸中毒补液用0.45%的低渗盐水吗？没有必要吧。我觉得用生理盐水即可。如果病人合并高渗，也应该口服饮水，这比输低渗盐水安全得多。 3. 同样，在高渗昏迷时还是应该先口服饮水（昏迷时可以插胃管），和静脉输注生理盐水，一般经这样治疗血渗会下降，如果不行再用低渗盐水可能会好些。 4. 胰岛素用量的调节应每个小时调节一次，等2－4小时太久了。我们都是每小时测一次血糖，马上根据血糖情况调整胰岛素用量的。 5. 有些东西不用算得这样仔细的，因为每个病人的情况都不同，应该因人而异，只要把握大的原则就行，具体情况具体分析。 以上是一点自己的看法，有不对之处请指教！ tianfubo兄的提法比较规范，但我有些不同看法 1.“糖尿病酮症酸中毒的处理 b. 每小时测血糖和电解质以指导调整胰岛素剂量”其中每小时测电解质实际上不太符合实际，血糖可以通过血糖仪测末梢血很方便，但测电解质需抽静脉血，不太可能每小时测，根据实际情况2－4小时测一次足以。 2.“将胰岛素输注速度减速至2~3u/h。当血糖低于2.5g/L时，加5%GS以继续输注胰岛素直至阴离子间隙和血碳酸氢盐正常。应该是”继续输注胰岛素直至酮体转阴后1－2小时吧“ 酮体转阴前常常阴离子间隙和血碳酸氢盐已正常，如这时停胰岛素，则糖尿病酮症酸中毒尚未完全纠正。 3.最重要的一点原发病的治疗，tianfubo兄好像未提，如抗感栏等。原发病的不积极处理，糖尿病酮症酸中毒很难纠正。有时候，积极处理原发病的治疗后，糖尿病酮症酸中毒可以自己纠正。 以上也是一点自己的看法，有不对之处请指教！ 关于ICU中糖尿病处理常规，我想谈谈我个人的看法： 我认为把糖尿病急症分为几个阶段，每个阶段处理的重点不同，可能更实用一些。 第一阶段：主要以高血糖、电解质紊乱、酸中毒、休克、严重的高渗状态，或伴有昏迷为特征。病人可能伴有感染、心肾功能受损等。高血糖可达40mmol/L以上。电解质紊乱表现为高钾、高钠。酸中毒可为（酮症性，乳酸性、感染性等），休克的原因多为感染、失水、酸中毒。 此阶段处理的重点及目标： 降血糖：血糖控制目标 250mmol/L以下，消除酮症不是此阶段的目标。处理方式：同意各位的观点。但血糖下降应先快后慢。 补液：液体选用NS，此阶段病人多有脱水，因此补液量可大一些，我认为可达3000~4000ml。对于高渗性昏迷，应插胃管，经胃管注入冷开水或矿泉水。 休克处理：任何原因导致的休克，在此阶段都应得到纠正，使用升压药物。如病人补液量3000~4000ml，血压没有升高，或血压纠正后，又开始下降，此时考虑加强抗感染，纠正酸中毒（pH不一定要小于7.1)。笔者的经验是，不易控制的休克多伴有感染和酸中毒。其他原因如心功能等少见。 酸中毒：对于酮症酸中毒，使用碱性药物的原则是pH<7.1，但血压控制不佳者、存在感染或心功能受损者，可放宽指征。对于乳酸中毒，多数人pH<7.1，此时可补碱量可大一些。乳酸中毒通常较难纠正，过早中止补碱，常导致酸中毒再度出现。 处理高渗昏迷：降血糖同上。推荐胃管注入冷开水或矿泉水（首次200ml, 以后100ml/h*6~10次, 100ml/2h*10次, 以后根据血钠决定是否继续补充，渗透压降至330时，停止。静脉补液仍考虑NS。 今天只谈这么多，打字太费劲了。下次再谈。 关于ICU中糖尿病处理常规，今天谈第二阶段 此阶段：血糖控制在250mmol/L以下、电解质紊乱、酸中毒、休克、严重的高渗状态得到纠正，恢复或接近正常。 此阶段处理的重点及目标：1，继续控制血糖，2 ，消除酮症，3，恢复饮食 4，防止病情再度恶化。 降血糖：此阶段仍以胰岛素降血糖为主，可使用5%的GS，按比例加入胰岛素。力争使血糖控制在普通糖尿病病人的水平。 消除酮症：是此阶段的目标。除降血糖外，还要补充一定量的液体，1500~2500L。日，有利于消除酮症。 第三阶段：血糖控制在8~9左右，并逐步向口服药物过渡。注意：在胰岛素用量达30U/日以上时，单纯用口服降糖药往往不能很好地控制血糖。因此完全口服降糖药的前提是胰岛素用量在24~30U/日以下。 以上只是一些经验，可能有不足的地方，请高手批评。 纠正楼上血糖单位应为mg/L 按ADA2002指南，补碱指针<7.2可考虑补碱，<7.0绝对补碱 hyjx8 wrote: 谢谢hyjx8的纠正！ 我深感我在这儿是班门弄斧。有如乡下人在城里打工一样。 hyjx8 wrote: 我记得应该是 mmol/l mg/dl （dl的意思是“分升”？？） 对吧！！呵呵~~~~ 与tianfubo兄商讨之讨论: 1. 酮症酸中毒PH<7.0才补碱吗?是不是太保守了?我觉得PH<7.2或病人有明显深大呼吸,经补液后没有好转就可以补。 小小兰认为：酮症酸中毒与旁的酸中毒的处理不能完全一样。其PH值低出来酸性的代谢产物增多外，还有相当一部分由大量的脱水有效循环骤降有关；因此在积极扩容的基础上加用小剂量胰岛素，随着酮体的排出，周围组织循环建立，不少PH在7以上的病人可不用碱即可恢复。如纠酸过于积极，有矫枉过正之嫌。若患者PH ＜7 可用低渗的碳酸氢钠纠正（用注射用蒸馏水对倍稀释5％碳酸氢钠） 2. 酮症酸中毒补液用0.45%的低渗盐水吗？没有必要吧。我觉得用生理盐水即可。如果病人合并高渗，也应该口服饮水，这比输低渗盐水安全得多。 小小兰认为：生理盐水比较合理，但是口服饮水可能用在酮症昏迷或高渗性昏迷的病人身上不妥。即便是插胃管，临床上不常用。 血糖单位最好是mg/dl，其实血脂（甘油三酯、胆固醇、脂蛋白等）的单位都是mg/dl。不是张文康部长下课了才说坏话，我曾经听过一些知名教授对张部长领导下在医学领域追求了一些表面的国际接轨持批评态度，其中的一个例子就是把一些mg/dl全部改mmol/L，把血压mmHg改为kPa所谓的国际单位。其实大家翻阅《diabetes》等内分泌领域的权威杂志都会发现，它们使用的单位都是mg/dl在前，括号里才是mmol/L。把国际接轨搞成了国际离轨。而且把一些好记的整数换成难记的小数，累死了我好多脑细胞，把我宝贵的大脑内存占去不少。 小兰兰提到的插胃管临床上不常用，其实我个人认为有医务人员怕麻烦有关。通过胃管补液是最为安全的（除了量过大引起急性胃扩张外），因为人体本身有非常严谨的调节系统。 desertofwolf wrote: 张部长还有一份功劳，就是搞了个SARS出来，还在那里振振有辞：北京绝对安全！说话的时候气定神闲，面不改色心不跳，可见其功夫甚是了得！ 糖尿病酮症酸中毒的处理，应因人而异，如果病人状态很好，能进食，可以不补碱，即使CO2CP低于7mmol/L。如果病人状态不好，合并感染、昏迷、补液困难等，13mmol/L以下也可以补液。 KCl 的分子量=74 ？准确应为39 35.5=74.5 请教各位高手一个问题，糖尿病高渗性昏迷，血糖＞40mmol/l，血Na很高（Na＞170mmol/l）时，补液用什么液体比较安全。等渗糖水加胰岛素可以用吗？与生理盐水或0.45％低渗盐水那个较为合适？谢谢！ vipera wrote: 补生理盐水同时从胃管中注入等量白开水 糖尿病重症急症的处理注意事项：1、补液；2、胰岛素；3、电解质； 我认为对于糖尿病高渗综合症，尤其是血糖达到40mmol/L者，补液选择生理盐水及口服白开水（昏迷者可下胃管），小计量胰岛素持续滴注，使血糖以3-4mmol/L的速度下降，比较安全。对于DKV者，纠正酸中毒要结合二氧化碳结合率、PH值来决定补碱的量。 另外，我个人觉得在静脉补充胰岛素和各种电解质的基础上，是不是在开另外一路采用胰岛素泵或微量输液泵皮下持续输注微量胰岛素更为稳妥。这样利于急救患者的血糖稳定，避免血糖的大幅度波动引起的体内应激！请商榷！！！ 2 型糖尿病是一种主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗而导致慢性高血糖的代谢疾病，占糖尿病总数的90％～95％。它的基本治疗包括糖尿病教育、饮食控制、适度的体力锻炼及药物治疗。近几年，药物治疗出现了许多新型药物，下面就2型糖尿病的药物治疗做一点概述。 1 磺脲类药物 磺脲类药物是2型糖尿病的主要口服降糖药物，它是通过与β-细胞表面特异受体的相互作用，刺激胰岛素分泌，当细胞外液中葡萄糖浓度上升时，胰岛β-细胞内ATP／ADP比值上升，细胞膜上K 通道关闭，细胞膜去极化，Ca 通道开放，Ca 内流并启动胰岛素β-细胞释放胰岛素。磺脲类药物和胰岛β—细胞膜上磺脲类药物受体特异性结合，而磺脲类药物受体本身或其中一部分就是K-内流通道，从而使胰岛素(内源性)以“电脉冲”方式释放到细胞外，产生降血糖的药理效应，可使60％一70％的病人得到较好的控制血糖，使糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低1％～2％，空腹血糖较高及重度肥胖症患者疗效不佳。第一代磺脲类药物主要有甲磺丁脲、氯磺丙脲等，而后者作用时间长和低血糖风险大已少用；第二代磺脲类药物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等，作用优于第一代。格列本脲较易发生低血糖反应，对于年龄较大(>60岁)和肾损害的患者应避免使用，格列吡嗪缓释剂服药次数少，不经肾脏排泄，对轻度肾损害较佳，顺应性亦佳。使用此类药物应先从小剂量开始，餐前30分钟服用，低血糖是此类药物的主要不良反应，在使用中应注意防止发生。 2 双胍类药物 二甲双胍类药物能改善胰岛素的敏感性，能减少肝糖的输出，增强周围葡萄糖的摄取，增强肠道对葡萄糖的利用，减少脂肪酸氧化和增加葡萄糖转运载体的数量，不刺激内源胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖，不仅可降低空腹血糖及糖化血红蛋白，还可使HbA1c进一步降低，对肥胖患者，可做为一线药物，并能降低体重，与磺脲类药物分用，可明显改善血糖控制和代谢异常，并能降低2型糖尿病患者的胰岛素用量。主要不良反应为恶心、腹胀、腹泻、口腔金属味等，随餐眼药，剂量可逐渐加大至500～1500mg／d，经肾排泄，对肾功能衰竭(血清肌酐值高于15 mg／1)，引起肾功能损害的疾病(脱水、严重感染和严重缺氧)；心、肝功能衰竭、酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒、昏迷前期等均禁用。 糖尿病酮症酸中毒(ＤＫＡ)是糖尿病常见的并发症。用小剂量胰岛素持续静滴治疗ＤＫＡ以来,国内亦多采用此法。ＤＫＡ治疗得当很少死亡,原有疾病、并发症或治疗失误是ＤＫＡ的主要致死原因。为减少死亡率,临床在抢救ＤＫＡ中,应注意以下几个方面: 1 积极补液 遵循“先快后慢。先盐后糖“的原则。 除非血钠>155ｍｍｏｌ/Ｌ,血渗>330ｍｍｏｌ/Ｌ,否则不给半渗液,当血糖<13 9ｍｍｏｌ/Ｌ,开始输入5%葡萄糖或ＧＮＳ,对于血压明显降低,甚至测不出的休克病例,有时除给一般补液外尚须给血浆等胶体扩容液。 输液是抢救ＤＫＡ首要而极其关键的措施。据估计较重症病人约失水5～6Ｌ。补液量及速度视失水及病人心血管功能状态而定。如较重病人,入院初1/2～1ｈ内可快速静滴1Ｌ,以后每1～2ｈ再补1Ｌ,逐渐减慢至每8ｈ补1Ｌ,视末梢循环、血压、尿量、神志及心血管情况而定。一般第一日补液量约3000～8000ｍｌ,多数约3000～5000ｍｌ已能纠正脱水。量非常重要。临床上单纯静脉补液存在有以下缺点:①对老年ＤＫＡ患者,本身心肾功能较差,不适于大量补液。②大量输入低渗溶液可使血浆渗透压下降过快,易引起脑水肿,溶血和延迟休克地纠正。③大量输入生理盐水(含钠154ｍｍｏｌ/Ｌ)可导致血钠明显升高,不利于高钠、高氯血症的纠正。通过胃肠补液为主,配合静脉补液,可减少静脉补液量,避免静脉补液不当引起的危险,降低病死率;且ＤＫＡ昏迷患者清醒快,酮体消失快而不易反复。胃肠道补液有以下优点:①胃肠道内迅速补充低渗液,减少对交感神经的刺激及对呼吸和循环的影响,避免了脑水肿,肺水肿和溶血等并发症的发生。②胃肠内补液,可减轻心脏负荷。③通过鼻饲管予营养及电解质,对昏迷者很适用,且符合生理学规律,维持胃肠道内细菌平衡和胃肠道免疫的觉醒状态,促进肝脏和肠道粘膜相关细胞分泌免疫球蛋白,可有效防止肠道菌群失调而造成肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。④ＤＫＡ丢失的体液成分,一半来自于细胞内液,静脉应用生理盐水不能提供补充细胞内液需要的游离水,而胃肠道补液的白开水可提供游离水以纠正细胞内脱水。 2 适量补碱 遵循“宁酸勿碱“的原则。 ＤＫＡ基础是酮酸生成过多,有所积聚,非ＨＣＯ3-损失过多,故必须采用胰岛素抑制酮体生成,促进酮酸氧化,且酮体氧化后产生ＨＣＯ3-而酸中毒自行纠正。强调除非ｐＨ<7. 1否则不必采用ＮａＨＣＯ3治疗。如ｐＨ<7 1,可给ＮａＨＣＯ350ｍｍｏｌ/Ｌ(4.2ｇ)、ＫＣＬ13ｍｍｏｌ/Ｌ(1ｇ)于30分钟内滴完;如ｐＨ<7 0则ＮａＨＣＯ3可加至100ｍｍｏｌ/Ｌ(8.4ｇ)、ＫＣ126ｍｍｏｌ/Ｌ(2ｇ)于45分钟内滴完。此后隔30分钟再测ｐＨ及ＨＣＯ3-,直至ｐＨ>7 1。如果过多过快补充碳酸氢钠,可使患者ｐＨ上升,而脑脊液尚为酸性,引起脑细胞酸中毒,加重昏迷,同时回升的ｐＨ和保持低浓度2 3—ＤＰＧ,二者加强Ｈｂ和Ｏ2亲和力,不利于氧释放,有诱发和加重脑水肿的危险。 3 积极补钾 遵循“见尿补钾“的原则。 ＤＫＡ由于酸中毒时钾从细胞内移出,约下降0 1ｐＨ值,血钾将上升0 6ｍｍｏｌ/Ｌ,故酸中毒时,正常血钾并不代表钾代谢正常,而实际上仍有失钾,一般本症病例约每千克体重失钾从3～10ｍｍｏｌ/Ｌ,故血钾正常者仍须补钾。如血钾低于3 5ｍｍｏｌ/Ｌ,则大大失钾,宜积极补钾。除非血钾>5 5ｍｍｏｌ/Ｌ且有少尿或尿闭,肾功不全征象,暂行严密观察,视机考虑补钾,否则开始输液即应补钾。当血钾正常,大致每小时可给1ｇ(ＫＣＬ),由于ＲＩ静滴时,血钾常随糖进入细胞内,又由于尿路排钾增加,约每小时2 4ｕＲＩ,可使血钾下降0 5ｍｍｏｌ/Ｌ,给10ｕＲＩ静滴,血钾将下降1ｍｍｏｌ/Ｌ,第一日初治阶段,如肾功良好者尿中排钾将达50～200ｍｍｏｌ/Ｌ,尤其是给ＮａＨＣＯ3时失钾较多,可有70%补充钾从尿中排出。故第一日补钾量可从100～200ｍｍｏｌ/Ｌ,如血钾<3ｍｍｏｌ/Ｌ时,甚至可开始补给每小时26～39ｍｍｏｌ/Ｌ,以后随访心电图严密监察并测血钾。当血钾恢复正常水平后递减静滴浓度,因钾进入细胞内较慢,补钾至少5～7日方能纠正失钾。临床上常在ＲＩ、ＧＳ、ＮＳ治疗开始6～16ｈ后发生严重低钾血症,甚至产生严重心率失常,有时威胁生命。 4 及早皮下注射胰岛素 遵循“小剂量，勤调整“的原则。 当ｐＨ接近正常,脱水基本纠正,病人能进食时,应及早皮下注射胰岛素,由于静滴胰岛素作用持续时间短暂,一旦停止静脉补充胰岛素后,尤其是脆性糖尿病患者很易再度因胰岛素暂时中断,而致临床上反复出现严重ＤＫＡ,使抢救增加难度。 5 积极处理原发病和诱发病 感染:临床上往往由于严重的感染(尤其是化脓性感染)未得到及时控制,而造成酮症难以纠正,血糖持续不降。排除继发性糖尿病:如垂体瘤等往往造成酮症难以消除。 一例高渗性非酮症高血糖性昏迷的非常规处理： 老年男性，冠心病、帕金森、重症肺炎入ICU6个多月，无糖尿病及血糖异常史。近日精神欠佳，昏迷、无尿1日，补液4000ml，中心静脉压不低，仍无尿，动脉氧分压正常，查血糖69mmol/l，静推胰岛素12u后，胰岛素6u/h*30min泵入，快速血糖仪复测无结果，稀释一倍后为29mmol/l，胰岛素改30u/h*30min，静脉血稀释一倍复测血糖28mmol/l，改胰岛素60u/h后，血液稀释一倍复测血糖如此反复4h后血糖终于不需稀释即测出血糖为26mmol/l。乖乖，我以前不知道胰岛素还可以这样用。 desertofwolf wrote: 关于糖尿病高渗综合症谈谈我的一点看法： 我是83年毕业的，当年根据书上写的，一是用大剂量的RI，要求速降血糖，结果病人入院时没有昏迷，由于血糖降得过快，反而出现昏迷，增加死亡率；二是大量输液，提倡用低渗液，结果出现溶血、昏迷及肾功能衰竭，死亡率极高；当年自已想了一个问题，入院时病人没有完全昏迷，治疗后反而加重，如果是慢慢降血糖，只要生命体征尚可，有什么不可以啊？结果疗效特好，因为这一思维方式改变我治疗的模式，也不用低渗液，因为相对于高渗来说，等渗液已是低渗了，只要大量输等渗液，病人的血渗总是从高渗向等渗发展，不会波动太大，结果疗效也是同样的好，从此后在我治疗的高渗综合征没有一例死亡的，不知这一点对大家有没有参考？这里还要提一下，高年患者有时候输液太多太快不利，特别是有心功能不全患，液体从消化道进特好，上周我们刚治疗一例血钠大于180mmol/L患者，血糖控制后就用糖加RI慢慢输，叫病人大量喝白开水，100~150ml/h，结果疗效非常好，病人非常平稳慢慢向好的方向发展，直至出院，我是一个呼吸科大夫可能有不妥之处，请指教！如果口服白开水是一个好方法应该写到教材上（目前本科教材上还没有写上），希内分泌的专家提议一下可以吗？ 口服白开水是一个好方法,我认为。毕竟机体有自己的调整办法。好的办法不是以前的老办法，是在老办法上面想出来的更实用的办法。 理论的发展总是有个时间的规律的，就像现在的知识5年就更新一次一样，旧的知识只有在实践和科学的发展中才能发现弊病。正如zongip说的一样，以前的大剂量胰岛素和补低渗液的做法已经被约来越多的临床实践证实是不 科学的，已经被小剂量胰岛素和等渗液所取代。 关于口服白开水的做法，在临床上亦是十分实用，尤其对于老年，心、肾功能不好的患者在无法监测中心静脉压的时候尤其实用。 至于教科书上为什么没有写，这里有很多原因，其一：书的作者署名虽然是某某知名教授，但真正的作者非常可能是他的弟子，而其文章来源，又很可能是国内伸手可及的著作。其二：每个人都有每个人的用药习惯，就像南、北方的用药习惯差距一样。其三：随着科技的发展，我们正在丢掉一些传统的临床基本技能及勤劳的精神。原因很简单：太麻烦，护士不愿意接受。我在的医院就是这样，如果你下了个医嘱是操作性的，护士会给你一个很大的白眼。毕竟患者在这里是弱势群体。其四：专家之间对于学术的争议也是非常激烈的，我曾经遇到一个医院的院长，对于五版教科书的编委嗤之以鼻，他曾经明确告诉我，胰岛素的分泌时相是三个峰，而非两个。 多搜集，多整理，与国际接轨才是提高的手段。 1补液体:输液品种 D5NACL0.45 输液量=(钠的实测值-正常值)乘于体重再乘4就可以了,M=4,F=3,婴儿=5,和NACL0.45克,还有胰岛素,电解质的平衡,我是新手,大家多多帮助. DKA补碱，真的要慎重，过早过多地补碱，有许多不利的影响：脑脊液PH反常降低，血PH骤升使Hb氧合力上升，而RBc2、3-DPG升高和GHb下降慢，故加重组织缺氧，易诱发脑水肿，甚至再次昏迷。 通过以上的学习我真的了解拉很多。口服补充白开水/插胃管对高渗性的病人开通了另一条道路。另外CSII的使用我觉的应该推广。 tianfubo兄 酮症酸中毒补液用0.45%的低渗盐水吗？没有必要吧。我觉得用生理盐水即可。如果病人合并高渗，也应该口服饮水，这比输低渗盐水安全得多。 -------------------------------------------------------------------------------------------------- 我的一点意见:可用0.6%的低渗盐水 大家的意见真好，我是 一名刚刚参加工作的医师，还得多性向前辈们学习。我记得老师告诉我们糖尿病病人的饮食方面也应该非常重视 1.不吃稀饭，因为易于吸收，血糖易上升，而胰岛素的分泌过慢。 2、汤、糖、躺、烫必须少。 今天才看到这个帖子，有些话如鲠在喉，不吐不快。 1．关于插胃管灌白开水：不知从哪里开始流行，竟有那么多人支持。这是很危险的。 病情轻者，意识清楚者，治疗相对容易，喝白开水治疗不失为一个好的主张，无可厚非。 但既然需插胃管，那说明病人病情重，已昏迷，这时胃肠道蠕动减慢，吸收大大减少，甚至往往存在胃肠道液体大量潴留，这时主张插胃管，是要作胃肠减压，而不是再灌水，此时出现呕吐，窒息者并非少见。慎之矣！！！ 其实这时静脉补液，既快速又确切，是最好的途径，甚至应该讲是唯一的途径。 2．这时使用CSII：不知从何时起，由于经济利益等因素驱动，胰岛素泵竟到处安。这时用一般的微注泵从静脉路给，是最好、最确切的办法，为什么要改用从皮下给，一则开始吸收慢、二则吸收不确切（如皮肤循环不好则更甚）、三则昂贵。 3．补液要么补生理盐水，要么补半渗（0.45%），其实补介于两者之间的液体不更好么。既有效，又安全。 4．pH值低于7.0才补碱。 这首先要弄清楚为什么DKA时不主张积极补碱。不是因为酮体引起的酸中毒没有害处，而是因为：DKA不补碱，经其他治疗后，酮体会慢慢减少：A.来路被胰岛素阻断，因此正确治疗后酮体只会少不会增多；B.去路增加：大量补液促进排出、同时稀释，胰岛素可促进其利用。所以酮体就会慢慢减少。而其他酸中毒有这个可能吗？明白了这个道理，很重要。书上都不告诉我们。 所以，DKA时决定要不要补碱，不仅要看pH值等，更重要的要看酸的来路是否完全被阻断，去路是否通畅，如果病人已经并发急性肾衰（无法排出）或休克（乳酸产生增多），这时就得积极补碱，千万不要硬抠pH值。 5．经常有下级医生问：书上说，当血糖低于250mg/dl时，应该用5%葡萄糖，然后加抵消量的胰岛素。那么既然是用葡萄糖加抵消量的胰岛素，那我还不如都不用，就挂盐水。这就牵扯到用药目的的问题。用葡萄糖的目的是什么？ 用胰岛素的目的是什么？ 其实问题很简单：A.首先是你必须用胰岛素，用胰岛素的目的是阻断酮体的生成，因此必须用到酮体消失为止（不管是静滴还是肌注等），而胰岛素的用量并不取决于葡萄糖，而是看它能否抑制住酮体，所以刚开始时存在胰岛素抵抗，用量要大（0.1U/kg/h)，随着补液等治疗后拮抗胰岛素的激素被稀释等原因，胰岛素敏感性逐渐恢复，这时胰岛素用量可以减少（比如减到2-3U/h）。 B.而这时用葡萄糖的目的则是：预防较大量的胰岛素引起的低血糖。为了阻断酮体生成，胰岛素又不得不用较大量，而较大量的胰岛素又会引起低血糖，所以静滴葡萄糖来预防低血糖。因此是用5%还是10%，速度等要看血糖值，根据血糖去调整。而不是相反。 比如一个DKA病人经治疗后血糖已降至12mmol/L，这时你开了一瓶5%的葡萄糖加8U的胰岛素去滴，如果你滴了8小时，那么他的酮症就会反复。 现在临床上流行的所谓“胰岛素血糖比例”、“抵消量”这些概念很有害。 6．其实不管是糖尿病酮症酸中毒还是糖尿病非酮症高渗性昏迷，他们都是一种特殊的高渗性脱水而已。最重要的是补液。 我的看法和zongip的相同，我操作过一个患者，高血压180/100mmHg,空腹血糖41mmol/l，等渗补液，NS/GS，GS加等量胰岛素，第一天补了5000ml，血糖15mmol/l.三天后才把血糖降到8.9mmol/l，病人一般情况都好，血压也不难降。 |
|
|
