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事故案例共享 变电所误操作 工作线路跳闸事故 一、事故经过 1998年1月22日，某厂变电所110KV南母线停电后，发现母线仍有电压。电气运行人员刘某执行查找故障原因任务，13时10分刘某急于查找故障原因，没有认真对照操作设备编号和间隔，误碰造成北母线表用二次开关跳闸，导致工作线路距离保护动作，工作线路跳闸。 二、事故原因分析 1、刘某误碰北母线表用二次开关是事故的直接原因。 2、此次事故的间接接原因系刘某在检查过程中，安全意识淡薄，不注意运行设备状态，没有认真对照操作设备编号和间隔。 3、安全管理存在漏洞，刘某操作前没有进行认真模拟预演，也是造成此次事故的原因之一。 三、经验教训及防范措施 1、提高运行人员安全意识，牢固树立”安全第一”思想，严格执行电力安全组织措施和技术措施，操作人员必须掌握现场实际运行方式方能进行现场作业。 2、加强岗位培训，提高人员的技术素质。在进入现场前要明确自己的工作任务和内容，运行人员进行模拟预演不能走过场，必须严格执行《电力安全工作规程》的有关规定进行操作，即操作前先在模拟图板上预演，无误后才能到现场，在每项操作前都要进行”四对照”，即对照设备名称、编号、位置、开合方向，确保无误后方能正式操作。 3、加强班组安全管理，认真开展安全生产整顿，建立健全考核制度，对在操作中不认真执行”四对照”的错误行为给予严肃考核，杜绝类似事故再次发生。 讨论案例(第四例） 碳四抽提装置“2.06”火灾事故 2007年2月6日，兰州石化公司合成橡胶厂碳四车间针对脱重塔再沸器H-125a/b/c/d加热效果不好的问题，经过车间调度会讨论分析，决定对再沸器H-125/d进行检查确认。15时左右，车间主任、生产副主任、工艺技术员、车间高级技师及当班操作人员共6 人进入现场进行检查确认。 首先，切断了H-125/d 进料阀门，然后，打开再沸器底部倒空线排空阀约2-3扣缓慢排液，发现有淡黄色无味带泡沫状液体排出，约5分钟后，发现有少量气相物料排出，随即关闭排空阀门。为排净残余液体，约5分钟后，操作人员再次打开倒空线排空阀门进行排液（阀门开度很小），发现有气相物料排出并夹带少量液体，随即关闭排空阀门。 15时15分左右，当6名员工正在现场讨论下一步处理方案时，排出的液体突然发生闪爆着火，在人员撤离现场的同时，再沸器H-125/d发生爆炸， 造成再沸器上封头崩开，并导致H-125/d进脱重塔（T-112A）管线断裂，塔内物料喷出着火。造成现场6人轻度灼伤。
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