口腔粘接——我的失败经历（翁林文）

    虽然早就看到了征文，但口腔粘接是个面很广、水很深的话题。自己了解的有限不好意思拿出来跟大家分享。后来想想自己的失败经历不少，虽然征文的时间截止时间就要到了，但重在参与还是跟大家分享一下自己口腔粘接的失败经历，说不定对正在犯或准备犯同样错误的朋友有帮助。 

一、牙冠粘接失败的总结；

二、树脂粘接失败的总结；

三、树脂粘接界面出现白线的失败总结；

四、树脂粘接后出现酸软的失败总结；

五、贴面粘接失败的总结；

六、马里兰桥粘接失败的总结；

七、纤维桩粘接失败的总结；

八、正畸托槽粘接失败的总结。

   

一、牙冠的粘接

    因为出身和经历的问题，一切新材料和技术的应用都是自己摸着石头过河的，所以失败有时是在所难免的，甚至有时背上庸医的罪名也是罪有应得的。就拿我们最常见的烤瓷冠的粘接来说，实习时候用的只有国产的聚羧酸锌，04年毕业后能看见别人用到最好的就算登士柏的无水羧酸锌了。07年自己第一次创业的时候买了当时听说非常好的烤瓷牙的粘接材料——3M粘冠专用的玻璃离子。

    但一用就出问题了，刚粘接就位的时候病人就感觉非常的酸痛，之后稍好但一直存在咀嚼酸痛无力，冷热刺激酸软，病人非常的痛苦与懊恼，病人痛苦的时候就会说一些我在别人那里做都不见有这样的情况，你的技术不行做得不好之类的话，其实我是出于好心却做了坏事，这时候的痛苦与郁闷经历过的医生最能体会。病人坚持了两个月之后实在受不了，于是拆掉重做，用国产的聚羧酸锌来粘接反而没有问题了。郁闷3M的推销商不是说他们的粘冠玻璃离子刺激性更小吗？ 

失败总结：3M粘冠玻璃离子凝固的时候会吸水，如果我们粘接的时候把基牙吹得很干，凝固的时候就会吸收牙本质小管里面的液体造成基牙酸软，所以我们粘接的时候只需擦干保持基牙表面是湿润的状态，而不是把基牙表面吹得很干。另外一点值得注意的是我们现在备牙很多都是在局麻下预备的，有时候我们预备得比较近髓了也不知道，局麻下病人也没有反应，基牙也没有脱敏，到粘接的时候就容易出问题了，因为玻璃离子凝固的时候是呈酸性的PH值可以达到3-4，所以牙齿预备得比较多的时候最好脱敏一下基牙。

 

知道3M粘冠玻璃离子缺点后又寻求更好点的材料，于是买回来3M粘冠的树脂型玻璃离子，听说刺激性更小。粘接时候感觉这材料很久都不硬，病人嘴巴都张累了也不见硬，这下赶紧跟经销商联系，原来这材料是厌氧才固化的才放心。

 

随着全瓷的普及，都知道用树脂粘接剂粘全瓷是最好的，用的第一款树脂粘接剂是DMG的普玛树脂粘接剂。

第一次使用是粘接金属烤瓷牙。一例前后牙都要修复的四环素牙，先做后牙再做前牙，出于好心不惜成本，烤瓷牙的也用树脂粘接剂来粘接。粘接的时候就位、光照、用探针和牙线祛除多余的粘接，叫病人咬合。问题又来了咀嚼酸软无力，但无冷热刺激痛因为基牙我脱敏了。我又开始郁闷了不是说自粘接的树脂粘接剂的术后敏感更小的吗？戴临时牙的时候什么问题都没有，怎么还会出现这样的情况呢？

幸好这病人爱美心切也很配合我的工作，继续做前牙，就在我用硅胶取模在脱模的时候发现左下6的烤瓷牙竟然粘在硅胶里面了，病人一下子就感觉左边的牙齿舒服多了，病人马上问医生能不能再用这材料帮我把右边那颗酸软的牙齿也粘出来啊？重新粘接选择了3M粘冠玻璃离子粘好之后病人就感觉舒服了。

我问经销商为什么会出现这样的问题，经销商他也不知道，后来问了厂家那边的人说这材料是双固化的，自固化需要5分钟才能初凝可能是病人咬合太早引起的。

我是用了光固化机光照了，但金属的内冠不能透光，见表面的粘接剂硬了，我就马上祛除多余的粘接剂，并用牙线来祛除邻面多余的粘接剂以及让病人过早的咬合引起的粘接失败，因为这个时候材料正在固化当中还没有达到初凝。

我有位朋友初次购买了BISCO的树脂粘接剂，经销商说自粘接免酸蚀的，但我一看包装就知道那是全酸蚀的，免酸蚀是蓝色包装的。全酸蚀的树脂当作自酸蚀的用来粘了活髓牙，结果可想而知，也老是咀嚼酸软无力，拆除的时候用取冠器一敲就出来了，氧化锆桥体完好无损。

BISCO全酸蚀树脂粘接剂

 

BISCO自酸蚀树脂粘接剂

 

失败总结：现在的新材料太多了，我们在使用之前一定先了解材料的性能和使用方法，要不有时候就会感觉材料越贵越不好用。

 

     二、树脂的粘接

    以前用的树脂的都是卡瑞斯玛、登士柏的普通树脂比较多，比较好的就数可乐丽菲露树脂了。用的都是贺利氏的古莎粘接剂，再好的就是可乐丽菲露的免酸蚀粘接套装了。树脂的硬度不够，粘接剂的粘接强度差，只要是缺损稍大又没有固位型的很多病例我们都不敢用树脂修复，即使有些是直接修复了但出于固位的考虑还是增加了钉洞来辅助固位。

     

    了解牙釉质和牙本质的粘接，随着纳米树脂和纳米粘接剂的应用，以前不敢做的病例现在跃跃欲试，没有这样病例的时候还期待着这样的病例。

这是外伤冠折未露髓，直接树脂修复，但不需要像以前 那样增加钉洞来固位了。

直接修复的后的效果，颜色上选择不是很理想，修整形态的时候远中切角修多了，但患者感觉不用做牙套又能做成这样已经很高兴了。

 

 

这病例是一年前在其他地方做的树脂修复，树脂脱落的地方竟然是在牙颈部的地方。

 

祛除干净原来的树脂后发现基牙近中邻面明显被磨小了，还出现了继发龋。患者也说以前没有这么小的，那医生说不磨小点补不稳。

树脂修复后，修形时想弄些发育沟结果弄巧成拙，不弄还好一点。

这样的病例以前是不敢这样做的，全部都被烤瓷了。现在这样的病例越来越多了，但要交代清楚注意事项。

 

这是一例特殊的粘接病例，三年前打工时候做的已经无法进行回访了，不知道远期效果怎么样？

这是一位农村老人吃鸡脚的时候把自己的门牙给咬断了，要求简单处理。

初诊时候的情况：

 

取下折断部分，发现竟然没有露髓。 

             

 

原来计划根管治疗后纤维桩加固并粘接的，但未露髓就用最简单的办法来处理，直接将折断部分粘接固位。不知道在断面上钻些洞对固位有没有帮助。

粘接的情况，牙龈损伤有点大，因为唇侧断端在龈下比较深。           

 

不知道这样的粘接是否合理，也不知道这样的粘接能维持多久，但相信粘接的力量，没有失败怎么知道能不能成功。

三、树脂粘接界面出现白线

树脂刚修复完的时侯也没发现界面有白线，但打磨抛光之后界面出现了白线，以前的我为此也很头疼。原来一切都是细节的问题没有做好，总结如下：

1、基牙的界面要做短斜面，让颜色有个过渡。

2、这个界面的短斜面要打磨抛光，让其表面更光滑过渡更自然。我以前只是磨出了斜面，并没有对其进行打磨和抛光。

3、粘接剂一定要将其吹薄吹均匀，如果粘接剂的厚度太厚了，树脂打磨抛光后看见的白线很可能就是过厚的粘接剂形成的白线。

4、可供我们选择的树脂颜色要尽量的多，我们选择的树脂颜色与天然牙的颜色接近的话过渡会更自然。分层堆塑的时候牙本质层放牙本质的树脂，牙釉质层放牙釉质树脂，透明层放透明树脂，这样界面过渡得会更自然。

刚开始买科尔的套装树脂，没有牙本质树脂。 

只有套装的5支树脂修复四环素牙12的效果，树脂颜色明显与天然牙的颜色过渡不了，其他牙齿就暂停修复。

备多点树脂的颜色：透明色树脂、牙釉质树脂B1、B2、A2、A3、A3.5、A4、牙本质树脂A2、A3、A3.5、A4。

 

继续修复其他的牙齿，树脂与天然牙的颜色过渡就很自然了。

 

               

5、树脂的交接面一定要仔细充填，让树脂与牙面完全贴合没有界面。

6、打磨的时候速度要低，而且要顺着同一个方向打磨抛光，不然引起釉柱的开裂也会引起白线。抛光从粗到细逐步抛光，偷工减料不会有好的结果。最后我还喜欢用科尔的抛光刷来抛光一下。

3M的抛光碟：

 

科尔的抛光刷：

 

    四、树脂粘接后出现酸软

    深龋树脂修复后我们最怕的就是酸软了，以前也经常碰到这样的情况，问题很常见处理起来也棘手，不过这样的情况现在越来越少了。很多时候是处理的时候没有注意细节的问题。

1、祛除腐质：深龋近髓用手机去腐的时候要预防产热刺激牙髓，以及尽量减少用气枪用力吹干龋洞以免激惹了牙髓。

2、酸蚀时间：酸蚀时间过长是我们常犯的错误，酸蚀时间过长可能会刺激到牙髓，渗透过深的酸蚀剂很难完全冲洗干净，酸蚀过深的树脂突粘接剂也很难完全渗透，这可能会是造成修复后敏感的因素之一。牙釉质酸蚀30秒，牙本质酸蚀10—15秒，近髓的牙本质酸蚀5—10秒。（深龋近髓的可用自酸蚀粘接剂避免了酸蚀刺激牙髓可有效较少术后敏感。）

3、冲洗时间：冲洗时间不足也是常犯的错误，冲洗时间至少是酸蚀时间的两倍以上。

4、吹干：吹干的时候牙本质要保持微湿润的状态，吹得很干牙本质小管都倒了影响粘接效果，近髓的地方还可能刺激到牙髓，牙釉质就可以吹得很干。（初步吹干后我喜欢用小棉棒把窝洞内的水分吸干，然后再轻轻再吹干就可以了。）

5、涂粘接剂：以前我都是刚涂了粘接剂就开始光照了，涂了粘接剂后大概等2分钟再光照，光照得太快粘接剂还来不及渗透入树脂突和牙本质小管里面，在牙本质小管里形成空气栓很容易出现术后酸软。（涂完粘接剂后要将粘接剂吹均匀，用三用枪来吹的力度不好掌握，气中有可能带出有水分，把水分吹到了涂有粘接剂的牙面上会造成粘接的失败。我现在比较喜欢用手动的气囊来吹，力度比较好掌握而且绝对不会带有水分，如果涂的粘接剂比较多的时候先用小棉棒洗掉部分多余的粘接剂。）

气囊：

6、保护牙髓：深龋的要注意垫底，近髓的要注意盖髓。以前深龋垫底的都是用氧化锌和磷酸锌双层垫底，但这样会影响硬度和粘接强度，在前牙还可以会影响到美观，现在深龋我用3M光固化垫底玻璃离子或直接用流体树脂垫底。近髓的以前用手调型氢氧化钙，现在用光固化型氢氧化钙，操作方便而且光照后可以马上酸蚀冲洗。

3M光固化垫底玻璃离子：

 

流体树脂：科尔的、义获嘉的、美丽牙医的。

7、树脂充填：树脂固化的时候会有收缩，大面积的缺损的时候要注意分层充填。有些树脂容易粘器械比较容易造成边缘充填不密，我比较喜欢用沾有粘接剂的小棉棒来压实一下再光照，这样边缘会更密合。

 

五、贴面的粘接

瓷贴面一直以来都是我很想开展的。贴面完全是靠粘接修复，没有固位型对粘接的要求是最高的，我们不敢去尝试害怕粘接失败主要原因，但我们不能因为害怕而停止向前的脚步。

做第一例贴面之前我先找个废旧的烤瓷牙来练习一下瓷面的粘接，顺便看看它的粘接强度怎么样，结果粘在瓷面上的树脂怎么也无法撬下，这样再来粘接瓷贴面心里就感觉踏实多了。

自己在瓷面上练习粘接上去的树脂：

 

接下来就开始就开始第一例瓷贴面，冠折未露髓，同意瓷贴面修复

。

牙体预备：

 

修复一个月后的情况：

 

贴面虽然没有脱落还是牢牢的粘在基牙上，但还是算失败的病例，先是仔细看颈缘的地方有被打磨过的痕迹，因为粘接的时候本想光照一下再祛除多余的粘接剂的，但光照的时间稍微长了一点点，粘接固化过了一点，变得比较硬难以祛除，想用力点祛除又怕用力过大贴面会脱落，所以就只有等全部固化后再慢慢打磨了，就出现了颈缘被打磨过的痕迹。

经验教训：祛除树脂粘接剂前的光照时间一定要掌握好，要不树脂粘接剂固化是非常硬的，而且很难祛除的。

其次再看看近中画圈的地方已经出现了裂痕。因为我没有专门用来粘接吸附贴面进行酸蚀、处理和粘接的粘接棒，我就投机取巧的用了玻璃离子和棉签来代替，就在用水来冲洗氢氟酸的时候贴面脱落掉在洗手盘上，这时我却没有在冲洗的下方放纱布来防止贴面脱落的时候发生碰撞。不知道是这次的冲洗脱落碰撞造成的裂痕当时没有注意到，还是合干扰或其他原因起引起的裂痕。

失败教训：贴面冲洗的时候尽量放低一点，同时冲洗的下方放一块纱布防止贴面冲洗脱落时候发生碰撞。还是就是要特别注意祛除树脂粘接剂的光照时间。

 

六、马里兰桥的粘接

马里兰桥是少见的粘接修复类型，但不怕失败的我碰到合适的病例什么都心痒痒想尝试一下。

患者中间的牙缝很大，想修复又不想磨牙，已经戴了一段时间的活动牙了，现在想重新更换修复体。

患者想不磨牙齿少花钱又能做固定的最好，因为腭侧是没有咬合接触，我也很想尝试一下马里兰桥，就介绍了一下，患者同意失败了再做其他类型的修复，因为我只收了他普通烤瓷牙的费用。

模型上的马里兰桥：

粘接后的情况：

从腭侧看感觉厚了点，因为患者不想备牙同时腭侧也有足够的空间，但没有进行过预备密合度不是很理想。

 虽然术前都已经跟患者沟通好了一旦粘接失败就改用其他的修复类型，但自从粘接了之后就一直担心它什么时候会掉下来，自己也知道应该用不了多久，因为把这病例接下来之后才知道金属处理那么的贵，收他的这点费用远远不够买一瓶金属处理剂，买瓶金属处理剂以后不知道什么时候才有第二个这样的病例，没有金属处理剂这病例就注定要失败的，什么时候掉下来只是时间的问题而已。失败就失败，没有金属处理剂也尝试一下粘接效果。正好两个月病人打电话来说掉下来了，掉下来是预料之中的事。

失败总结：

1、偷工减料一定没有好结果，该用金属粘接剂的没有用到，金属面与树脂就很难牢固的粘接在一起。虽然特叫技师把粘接的金属面喷沙让其更粗糙点，但还是避免不了失败。

2、粘接面没有进行预备，造成密合度不好也会影响到粘接效果。

 

七、纤维桩的粘接

刚开始用纤维桩的时候心里是没有底的，越是心里没有底越容易出问题。第一例纤维桩就是个失败的病例，21残冠、22残根唇侧还有点坏至龈下，开始的时候跟病人讲纤维桩怎么好怎么好，病人接受了，于是开始备洞、粘桩、堆冠，预备、取模、临时冠，一切看似很顺利，但复诊戴牙的时候用取冠器取下临时牙时，22的纤维桩也整体掉了出来，幸好我手脚快马上把纤维桩夹起来放好，病人没发现，粘牙的时候一起吹干都用3M粘冠玻璃离子粘了起来。

失败教训：

1、适应症没选择好：22是残根没有足够的牙本质肩领，同时22坏至龈下隔湿困难，当时没有排龈粘接隔湿效果更差，这两种情况都不是纤维桩适应症，但我当时无知根本不知道。

2、纤维桩与钻头选择不当：当时用便宜的国产纤维桩（什么牌子就不说了），玛尼的P钻，存在着桩与钻头的直径不匹配的问题，尤其尖端严重不匹配,部分便宜的纤维桩系统都存在找纤维桩与钻头不匹配的问题。纤维桩的选择从开始国产的到……、3M、法国RTD温控螺纹型的，纤维桩是锥形的与牙根外形匹配，钻头不但纤维桩很匹配而且非常的锋利。

3M纤维桩：

法国RTD螺纹温控型纤维桩：

 

3、纤维桩粘接剂系统选择不当：当时用的是什么粘接系统记得不是很清楚了，只记得是A、B两组手调型的粘桩系统，然后用树脂堆冠，。这样的系统存在以前缺点：

A\手调型的有可能存在比例不当、调伴不均匀，而且难以输送到根管，现在改用注射型的自动混合而且很容易输送到根管里面。

2）、手调型的都是全酸蚀的，需要酸蚀、涂粘接剂的，根管深又窄比牙面难酸蚀，有可能遗漏有些根管内壁酸蚀不了，同时根管深窄粘接剂很难涂均匀，多余的粘接也不好吹均匀，根管深窄光照的时候有些角度可能难以光照到造成部分粘接剂固化不全，这些都可能导致了纤维桩的粘接失败。后来用了自酸蚀的粘接剂 + DMG的冠核树脂，还是存在着深窄根管内粘接剂的光照问题。

梅卡自酸蚀的粘接剂与DMG的冠核树脂：

 

再后来kerr的自粘接树脂，操作简单了很多，也不存在根管内粘接剂光照固化不全的问题。

但用它来一起堆冠预备的时候就会有非常苦的味道，病人反映跟黄莲的味道差不多。再后来就用了BISCO的自粘接树脂。

再后来听说常规粘冠的自粘接树脂用来堆冠的话强度不够，用粘桩和堆冠的一体树脂效果更好，现在都是用派丽登的一体自粘接树脂。

4、操作技术问题：当时粘桩的时候只是吹干根管，但吹得干不干没法看得见，根管比较深是很难吹干的，必须用纸尖来吸掉根管里面的水分，但当时根本就没有注意的意识，当时也没有纸尖

 

八、正畸托槽的粘接

以前正畸复诊最怕的就是托槽的脱落，如果一天有几个正畸复诊都有掉托槽的话，烦都烦死了哪里还有心情做工。以前我用自固化的树脂粘老爱掉，其实不是粘接剂的问题，是自己的粘接技术和速度问题，自固化的树脂凝固时间自己不能掌握，有些凝固是比较快，当树脂已经开始固化的时候我还在调整托槽，严重影响了粘接效果，特别是夏天的时候自固化的操作时间会更短。用光固化树脂来粘接固化时间可以自己掌握，托槽位置调整到合适的位置后再开始光照固化。我用了光固化树脂来粘接后就不容易掉了，虽然初装托槽的时间是长了点，但总比托槽脱落后再反复粘接加起来的时间短。如果托槽容易的朋友可以考虑一下用光固化来粘接试试看。