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作者：葛严军 北京大学口腔医院修复科 患者女性，33岁。主诉：发现上前牙变短2年，要求修复治疗后的牙齿好看、吃饭好用，并尽可能少磨牙。 即要求“ 美观”、“功能”和“微创”。 面相 面下1/3 垂直距离略有缩小，鼻唇沟加深，面容略显苍老（图1）；牙合平面与瞳孔连线平行；切牙中线与面中线一致（图2）。 图1 患者治疗前面下1/3像
唇齿关系 上牙列切缘连线呈反弧形，与下唇缘外形不一致（图3）；45°仰角时前牙切端仅少量暴露，长度明显不足，与干湿交界线不协调（图4）；45°及90°侧面可见上前牙明显内倾（图5）。
口内 ① 白色美学问题：上前牙切端大范围牙体缺损（图6）；牙齿轴向不协调，尤其在12、22 位置（图7）；牙齿比例关系基本正常（图8）；近距离观察可以发现上前牙唇面牙齿表面微结构丧失，说明唇侧也有牙体组织缺损（图9）。 ② 红色美学问题：龈缘连线、牙龈乳头位置、龈缘弧线最高点的位置，在13位置不协调（图10）。
前牙区 上前牙切端大范围牙体组织缺损导致切咬功能丧失（图11）。
后牙区 上后牙面大范围牙体组织缺损，多颗牙缺损已达龈缘（图12）；下牙列牙体组织未见明显缺损（图13）。
后牙区虽然仍有咬合接触，但大范围上后牙牙体组织缺损导致后牙咀嚼功能明显下降。 全口根尖片检查 未见明显牙槽骨吸收，结合口内检查，牙周情况健康稳定（图14）。
曲面体层片检查 未见明显颌骨异常（图15）。
双侧关节锥形束CT（CBCT）检查 右侧髁突骨皮质增厚，左侧髁突后移位（图16）。结合临床检查，开口度、开口型正常，无关节弹响，关节及咀嚼肌无扪痛。
首先应去除病因：消化科治疗胃食管反流疾病，戒除一切碳酸饮料；其次，针对牙体组织缺损的治疗，从美观、功能以及微创三方面进行设计。 ① 根据面中线及瞳孔连线确定平面及上前牙中线（图2）；② 根据牙齿的正常长宽比、比例关系及切缘连线与下唇缘的位置关系初步设计上前牙的形态及切端位置（图17）；③ 将设计结果量化，并将其转移至模型（图18）；④ 根据医师的设计及量化结果指导技师制作诊断蜡型（图19）；⑤ 根据诊断蜡型制作口内诊断饰面（mock-up），并验证美学设计，切缘连线与下唇连线协调一致（图20）。
45°仰角，切缘连线与干湿交界线协调一致，唇舌向位置理想（图21）；切缘尖角的形态良好，左右对称协调，牙齿的轴向对称协调（图22）；牙齿的比例关系协调（图23）。
13 龈缘位置虽略高，但患者自觉不影响美观，不愿意进行牙周手术进行改善（图24）。
通过口唇支撑情况、发音、功能运动辅助评价切缘长度及唇舌向位置。 患者前牙切咬功能以及后牙咀嚼功能受损主要由牙体组织缺损引起，恢复功能就需要恢复缺损的牙体组织，而牙体组织缺损的恢复需要考虑① 上下颌之间的关系：水平颌位关系+垂直距离；② 上下牙列之间的关系：正中、前伸、侧方咬合设计。 上下颌关系之水平位置关系 进行咬合重建时可以考虑在正中关系（central relation，CR）位建，也可以考虑在最大牙尖交错位（maximum intercuspation position，MIP）建牙合。 本病例考虑在MIP位置建，基于以下几点考量① 通过诊断蜡型及mock-up发现MIP位置可以满足修复需要；② 现有咬合关系稳定，关节检查无症状，无需改变水平位置；③ 分区段修复，治疗过程中保持位置参考点始终存在；④本病例若在CR位建会导致上前牙形态过突；⑤ 有文献支持。瑞士日内瓦Belser课题组对重度酸蚀症患者在MIP位建，证明其有效性。 上下颌关系之垂直位置关系 本病例拟对患者的垂直距离适当抬高，考虑要素有① 患者后牙区虽然有牙体缺损，但仍有咬合接触（图11），如果不进行咬合抬高，需要进行正畸压低或者磨除部分牙体组织才可以获得修复空间。正畸治疗需要延长治疗周期，磨除牙体组织则需要破坏部分健康牙体组织，故此两种方法不予考虑。② 患者的面下1/3距离略有不足，鼻唇沟略深，适当抬高垂直距离可以改善面容。 垂直距离抬高可以采用的方法有① 垫抬高法：此法为活动义齿，患者不适感强，而且美观欠佳。② 间接法树脂粘接抬高：此法费用高，修复材料有最小厚度要求，需要牙体预备。③ 直接法树脂粘接抬高：直接法无法良好复制诊断蜡型的面信息。 本病例采用导板（index）辅助下的直接树脂粘接抬高，是一种固定抬高方法，使用index可以精确复制诊断蜡型的面信息，简单，花费小，结合了上述三种方法的优点。缺点在于抬高树脂在最终修复时不易去除（图25）。
确定咬合抬高方法后，进一步确定咬合抬高的量。 已有系统综述表明，使用固定抬高的方法，抬高量在2~5 mm 之间，100%的患者在2~7天都可以适应（Abduo J 2012）。 本病例在前牙区抬高量为2.5 mm，为满足修复需要的最小量，患者在口内适应的时间为2周。 上下牙列之间的关系 正中牙合：前后牙均匀接触；前伸牙合：多颗前牙均匀接触，后牙脱离；侧方牙合：尖牙保护牙合。 后牙区粘接修复较传统冠修复可以保存更多健康牙体组织（图26）；前牙区采用唇舌侧贴面分别修复，可以保存邻面的牙体组织不被磨除（图27）。
首先通过mock-up验证美学设计，然后制作透明硅胶导板用于后牙咬合抬高，使用直接法树脂粘接抬高后牙咬合，在口内验证抬高后的垂直距离（图28）。
后牙咬合抬高两周后，患者无主观不适，开始正式修复前牙区。 包括① 彻底清洁牙面，使用即刻牙本质粘接技术，以增强舌侧暴露牙本质区域的粘接效果。② 舌侧的牙体预备仅限于釉质环的位置（图29），磨除少量锐利牙体边角。③间接法制作舌侧树脂贴面（图30），口内粘接。④唇侧贴面开始牙体预备前，再次制作口内mock-up，患者确认后，指导牙体预备（图31）。⑤间接法制作唇侧瓷贴面，然后进行粘接。
采用分区段恢复的方法，始终保持口内咬合关系和垂直距离的维持（图32~33）。后牙区的牙体预备也仅需去除咬合抬高所用树脂并抛光锐利边角即可。
治疗结束后，患者的美观及功能得到了良好的恢复（图34~36）。咬合抬高6个月后复查关节CBCT，无明显变化（图37），口内情况稳定（图38）。
图36 治疗后牙齿咬合关系
图38 咬合抬高6个月后口内情况 在现有医疗技术条件下，没有任何医师能够保证修复治疗20 年，甚至30 年后的成功率。微创粘接修复保存了活髓，并尽可能多的保存了患者健康牙体组织，为今后的再治疗提供了更多的可能性，这对于年轻患者尤为重要。但也要认识到，本病例使用的治疗方法需要更加长久的临床验证，同时其中涉及到的诸多临床细节对医师的临床思维、临床操作有更高的要求，需要更多的知识储备和更精细严格的临床操作能力。 |
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