咬合重建修复需要考虑的因素（一）——姜婷教授

作者：姜婷

北京大学口腔医院口腔修复科

当

准备进行一个比较复杂的牙列重建时，咬合因素可以影响到颞下颌关节和咀嚼肌的正常生理功能。需要复杂咬合重建的患者将涉及咬合的7个因素：下颌位、咬合垂直距离、咬合平面走向及位置、上下前牙位置和下颌运动时的牙尖功能引导、后牙咬合面解剖形态、咬合接触点位置和接触强度以及咬合和口颌系统功能的协调等。这些因素决定了最终修复体的功能和美观，其互相协调决定了修复体的长期稳定性。修复治疗并未因固定或活动义齿的戴入而结束，能否经久维持良好的效果是咬合重建修复成功与否的关键。

下颌位

生理性颌位的保持

在咬合重建过程中，一般根据患者的下颌位是处于生理状态还是病理状态，决定是否需要改善颌位。

如患者的习惯闭口位可以顺畅一次达到最大牙尖交错位而无下颌进一步的滑动、偏斜等异常表现，现有下颌位能满足正常咀嚼功能而无咀嚼肌和颞下颌关节系统的不适症状，则应该维持原有颌位关系，在原有颌位上进行咬合重建而不做过大的改变，以免患者适应困难。

最适下颌位的确立

如果原有颌位处于病理性状态，则需要调整并寻求患者的最适下颌位，在新的满足正常功能的位置上重建咬合支持关系。

最舒适下颌位是处于无颞下颌关节及口颌面咀嚼肌系统症状、比较美观、比较舒适、可以满足口颌面生理功能的位置。最适下颌位的摸索和建立可通过在原有牙列上戴用稳定（牙合）垫、调位（牙合）垫或暂时修复体，对下颌位进行诊断性调整。例如，如果因为磨牙的重度磨耗出现咬合垂直距离降低及下颌退后状态，在将下颌向前引导至前牙浅覆（牙合）浅覆盖后，往往后牙咬合面之间离开，需要抬高后牙的咬合垂直距离。临床观察关节及肌肉的症状2~3个月后，影像学检查颞下颌关节内部结构改善或未发生不良变化，患者感觉舒适，在新的颌位上可以无障碍地完成功能，各项口颌面功能检查无明显异常，则可以在此位建立新的最大牙尖交错咬合（图1~4）。

图1 A、B、C患者I初诊时自觉咬合无力，上下颌后牙冠修复，咬合面有明显磨耗；D、E、F闭口位侧面照可见下颌后缩，前牙覆盖大于10mm，后牙咬合垂直距离下降；G、H、I当下颌前移至前牙浅覆牙合浅覆盖时，患者自觉肌肉放松舒适，这时后牙咬合面之间出现明显间隙

图2 患者I下颌前移至前牙呈浅覆（牙合）浅覆盖关系，后牙的咬合面间隙内注入咬合记录硅橡胶材料进行颌位关系记录

图3 患者I下颌前移调位后戴用后牙调位（牙合）垫，在（牙合）垫上精细调整下颌位并稳定在患者的最适下颌位。待患者适应此位并无任何颞下颌关节和咀嚼肌系统不适症状，并且各项检查无异常后，再进行后牙冠修复抬高后牙垂直距离，达到咬合重建

图4 患者I后牙咬合垂直距离抬高，下颌调位前后的双侧颞下颌关节薛氏位X线影像，双侧髁突从后移位调整到中央位。A、B颌位调整前髁突位置略偏后；C、D调整后髁突位置基本在关节窝中央

颌位的确定和面弓转移

如果患者原有咬合关系稳定，可直接对合石膏模型后上牙合架；若咬合关系不稳定，则需要通过咬合记录基托、咬合记录材料等记录患者口内的颌位及咬合关系。

根据艾希纳（Eichner）咬合支持区分类，有三个咬合支持区存在时，口内和模型上的咬合关系均稳定，无需咬合记录材料记录上下颌间咬合关系；有两个咬合支持区时，由于有颞下颌关节的支持，口内咬合状态稳定而模型上不稳定，需要咬合记录基托和咬合记录材料记录咬合关系；仅有一个或没有咬合支持时，无论是口内还是模型上均无稳定的咬合关系，需要稳定的全牙列咬合记录基托和精确咬合记录材料记录颌位关系（图5）。

图5 需要采取颌位或咬合记录的情况。A、B有三个咬合支持区，在口内及模型上都有稳定的咬合支持，无需采取颌位记录；C有两个咬合支持区，在口内稳定，在模型上不稳定，需要采取颌位记录；D无咬合支持区，在口内及模型上均不稳定，需要采取颌位记录

需要改变或再建下颌位时，先在暂时修复体上建立稳定的颌位关系，调整咬合接触位置和强度，通过精确的咬合记录材料进行分段或交叉咬合记录。再通过面弓，转移牙列和颞下颌关节的空间位置关系，通过咬合记录材料转移上下颌牙列的咬合接触关系。有关颌位关系的转移请参照《全口咬合重建》相关章节。

如果患者颌位不稳定，无法通过单纯咬合记录取得正中关系位时的颌位记录，则需要患者达到肌松弛状态（通过疲劳性肌松弛、肌松弛仪等方式）后再行颌位引导，或通过哥德式弓描记的方法获得颌位记录。

咬合垂直距离

垂直距离是指上下颌之间两点之间的距离，而咬合垂直距离是指在习惯性闭口位咬合后上下颌两点之间的距离，常用鼻下点和颏点测量垂直距离。

咬合垂直距离有一个可适应的范围。在姿势位休息时，上下颌之间应该有1~3mm的间隙。这时的垂直距离称做息止颌位时的垂直距离。

息止（牙合）间隙根据个体的肌活动状态和姿势、年龄、病痛状态甚至时间不同而有所不同。息止颌位时的肌电活动并不是最小的，而肌活动最放松时的息止牙合间隙为4.5~12.6mm，平均8.6mm。息止牙合间隙具有临床适应性，但老年患者的适应性有所减低。

对于现存垂直距离的评价

垂直距离的降低一般发生在牙齿缺失、重度磨耗等情况后。其中，后牙的支持对于维持垂直距离十分重要。

如果后牙无明显磨耗、移位、倾斜、缺失，与对牙合牙保持咬合关系，则提示无垂直距离的降低；反之，如果后牙出现严重的上述表现，则可能存在垂直距离的降低。

如果后牙没有严重磨耗而前牙磨耗明显并出现临床牙冠缩短的表现，容易产生垂直距离降低的假象，这种情况很可能是由于患者有不良的下颌前伸习惯或解剖形态上颞下颌关节结节较高，表现为髁导斜度大，形成前牙接触过重造成。前牙区磨耗后为了维持牙齿的接触，如果牙槽突代偿性增生，则表现为前牙区牙龈缘线低于后方牙龈缘线。

如果仅发生前牙磨耗，很难单纯用牙冠等方式修复前牙，因为为了获得足够的修复间隙，在抬高前牙的同时也必须抬高后牙，而后牙如果健全，则将带来不必要的牙体组织损伤。这时较好的方法是进行前牙的冠延长手术或通过正畸的方式压低前牙。如果后牙也发生了明显的磨耗，则需要对前后牙同时抬高，对全牙列进行修复重建。

垂直距离的确定方法

利用姿势位时上下牙之间息止间隙确定法 在姿势位时通常上下牙之间有约1~3mm的间隙。如果这个间隙大于3mm，则可抬高多出息止牙合间隙的高度，如果小于3mm，则不能轻易增加垂直距离。

有学者认为姿势位时的息止牙合间隙本身随着姿势、头位、时间等因素的变化在不断变化，也有研究并不支持这一说法；但是通过皮肤测量点确定垂直距离的方法有一定误差，所以根据姿势位时的息止牙合间隙来确定垂直距离的方法并不是理想的方法。

利用面部解剖标志测量法 利用面中1/3高度（眼角到口角）约等于面下1/3高度（鼻底到颏底）的规律确定面下1/3的高度。但是，由于鼻底和颏底并没有明确的点状解剖标志，测量点的标出会出现一定范围的差异；老年人面下1/3会因为骨及软组织的退缩而短于面中1/3，面部比例也会受到脸型及发育的影响。因此，这种方法确定的垂直距离也有局限性，需要参考其他标准进行校正。

利用发音确认法 正常状态下当发“S”音时上下前牙之间有一定的微小间隙，称之为“最窄发音间隙（closest speaking space）”。

利用旧义齿寻找抬高咬合的高度 在旧义齿的咬合面上直接添加自凝树脂抬高咬合，调磨成形后让患者继续戴用观察颞下颌关节紊乱病（TMD）的症状体征变化，通过添加或磨除树脂达到减轻症状的目的后，记录新的垂直距离，在新的高度上制作义齿。

利用肌电监控寻找理想垂直距离 利用表面电极监控咀嚼肌群的电生理活动情况，从而寻找肌电活动最小状态，即肌最松弛状态时的垂直距离。

从理论上看，这时的垂直距离应该是最理想的下颌高度，但在实际应用中及临床意义上存在问题。该方法受肌电监测操作者主观判断的偏差、操作上的差异、时间的差异等影响，使得测定结果的重复性不能得到保证。有文献报告，肌电监控下肌最松弛状态时的垂直距离需要抬高6~10mm，这样大的抬高量往往脱离临床要求，容易超出患者对于舒适和美观要求的可适应范围。

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