多胎妊娠中期妊娠选择性减胎术

摘要：

　　中期妊娠选择性减胎术主要目的是减少多胎妊娠胎儿数、减灭异常胎儿,改善多胎妊娠结局。在排除单绒毛膜双胎的情况下，药物减胎比较成熟和安全，一般在妊娠 11～24 周实施，妊娠成功率接近自然双胎。对于单绒毛膜双胎采用血管闭塞的技术进行选择性减胎，国内多采用射频消融，一般选择在15～27周。手术适应证、手术时机、手术方法以及术者的熟练程度与妊娠结局有关。减胎术前应行超声检查判断绒毛膜性、诊断早期胎儿异常和识别双胎特殊并发症。

　　Se1ective multifeta1 pregnancy reduction in second trimester.*LI Hong-yan，LI Shan-ling，WANG Xie-tong，LIU Cai-xia.  *Department of Obstetrics and Gynecology，Provincial Hospital Affiliated to Shandong University，Jinan 250021，China

　　Corresponding author：WANG Xie-tong，E-mail：[e-mail]

　　Abstract:Selective multifetal pregnancy reduction in second trimester aims to improve pregnancy outcomes by reducing the numbers of fetus or abnormal fetus. Intracardiac injection of KCl usually managed during 11 to 24 weeks is relatively proven and safe technique，but this method is not suitable for monochorioic twin pregnancies. Its successful pregnancy rate is close to spontaneous pregnancy twins. Multifetal reduction of monochorioic twin pregnancies is management with vascular occlusion technique during 15 to 27 weeks,radiofrequency ablation is more widely used in domestic.Pregnancy outcomes are related to surgical indications，surgical times，surgical procedures and performers experience. Assessment of chorionicity，early diagnosis of fetal abnormalities and indentification of twin pregnancy complications should be done by ultrasonogram before pregnancy reduction.

　　Keywords:multifetal pregnancy；second trimester of pregnancy；selective multifetal pregnancy reduction；pregnancy outcomes

　　中期妊娠减胎术已在临床应用20多年，作者单位亦已开展15年。中期妊娠减胎术包括妊娠中期减少高序数多胎至双胎妊娠和多胎妊娠异常胎儿的选择性减胎。在排除复杂性双胎的情况下，药物减胎的技术比较成熟和安全，妊娠成功率接近自然双胎的妊娠结局。单绒毛膜双胎的减胎术，技术要求较高，对保留胎儿和母体有一定的风险，需要不断探索提高。中期妊娠选择性减胎术是多胎妊娠管理中不可缺少的手段，可有效减灭异常胎儿和减少多胎妊娠的胎儿数目，降低妊娠期并发症和合并症，改善多胎妊娠结局。

　　1  中期妊娠减胎术的手术指征

　　根据绒毛膜性的不同采用不同的减胎方法，根据我们的临床工作体会，对非单绒毛膜减胎术的手术指征有［1］：（1）妊娠11～24周三胎以上要求减少胎儿数目。 （2）产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者。（3）多胎妊娠一胎儿畸形24周后要求减胎者，减胎可在妊娠30周以后进行，若保留胎儿宫内状况不良，可及时终止妊娠。（4）减胎前一周内无阴道流血等先兆流产的临床表现，无生殖道炎症。（5）排除单绒毛膜多胎。（6）早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如有夫妇一方染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎。（7）孕妇子宫畸形、宫颈功能不全、高血压、糖尿病等多胎妊娠可能致妊娠失败者等。（8）无继续妊娠的禁忌证。（9）肝功能及凝血功能正常。（10）夫妇双方知情同意。

　　对于单绒毛膜多胎采用血管闭塞的技术进行选择性减胎，指征如下［2-3］：（1）其中一胎严重结构异常。（2）严重选择性生长受限（selective intrauterine growth restriction ，sIUGR），两胎体重差别大（>50%），伴有羊水过少，持续脐动脉血流缺失（Absent end diastolic  velocity，AEDV）波。（3）双胎反向灌注序列征（twins reversed arterial perfusion sequence，TRAP）Ⅰb以上。（4）含单绒毛膜双胎的三胎以上要求减少胎儿数量。（5）双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）Ⅲ期或Ⅳ期选择射频减胎者、胎儿镜术后失败，TTTS伴宫颈功能不全，TTTS胎盘完全覆盖子宫前壁等。

　　超过25%的多胎妊娠在选择性减胎术（multifetal pregnancy reduction，MFPR）前都伴有点滴出血或阴道流血，对多胎、早孕期阴道流血病人的管理、治疗是个棘手的问题。Shalev等［4］研究三胎、早孕期阴道流血的42例多胎妊娠（均非自然妊娠）减为双胎后的妊娠经过和结局，显示多胎妊娠减胎后的妊娠并发症、新生儿病率和死亡率与早孕期阴道流血关系密切，阴道流血量越多、流血时间越长，MFPR后的胎儿丢失率越高，流血停止后进行选择性减胎术可明显改善预后。多胎妊娠早孕期有阴道流血者比无流血者MFPR后妊娠结局差，但比未行MFPR的妊娠结局明显改善。在阴道流血停止后7～10d（孕11～16周）可施行心内注射KCl减胎，大量阴道流血病人延迟或不施行MFPR。

　　MFPR手术成功率几乎为100%。MFPR可有效减少妊娠期并发症的发生，延长孕周，提高妊娠成功率，增加出生体重，降低新生儿住院率及死亡率。Evans等［5］对402 例妊娠中期减胎术孕妇的临床资料进行分析认为妊娠中期MFPR对于改善妊娠结局有效，并能有效减少外观畸形及染色体畸形胎儿的出生。到目前为止，我们已完成选择性中期妊娠KCl减胎术600余例，减胎手术成功率100%，妊娠成功率85%以上。

　　2  中期妊娠减胎手术方法

　　中期妊娠选择性减胎的方法有多种。对于非单绒毛膜双胎，KCl减胎术简单安全有效。而单绒毛膜双胎，由于存在血管交通，使用KCl心内注射减胎将导致另一胎儿也死亡，因而需要采用血管闭塞技术阻断脐带血流。目前常用的方法有脐带激光凝固术、双极电凝、脐带射频消融和脐带结扎术等，上述方法各有其特点及适应证，因此实施减胎术时要掌握适应证，严格的病例筛选，遵循个体化原则。射频消融术是一种有效、安全的复杂性双胎妊娠的减胎方法［6-7］。

　　2.1    手术方法

　　2.1.1    胎儿心内KCl注射     （1）在超声引导下，穿刺引导线通过胎儿心脏，穿刺针沿穿刺引导线快速刺入并达到胎儿心脏，以避免穿刺针刺中胎儿皮肤时造成的胎儿运动而使胎心偏离引导线。（2）穿刺后超声显示器清楚显示针尖的位置，若针尖在胎儿心腔内回抽到胎儿血后即可注入10%KCl 2～5 mL，待胎心完全停跳后拔针。妊娠12～14周的减胎，刺中心脏后有时难以抽出胎儿血，如超声确定针尖在胎儿心脏内或胸腔内，未见回血直接注射KCl，亦可达到减胎的目的。（3）确保减胎一次成功，尤其是减少胎儿数目的手术。对于胎儿异常者，术前应仔细辨认以确保减胎的准确性。

　　2.1.2    胎儿颅内KCl注射减胎术    妊娠11～14周的减胎病人经腹胎儿心脏注射可能因以下情况而穿刺困难：胎儿数目过多导致的胎位遮挡、胎儿胸廓显示不佳，胎儿畸形导致胎儿胸廓过小，胎动频繁，胎儿较小，其他未知的穿刺困难因素。胎儿头颅相对胎儿心脏是更容易定位的目标。KCl在颅内的吸收比别的组织快，可通过大脑Willis环及大脑中动脉分支被胎儿组织迅速吸收，可在短时间内造成胎心停搏。

　　2.1.3    射频消融减胎术    射频消融是一种使用高频电波通过热损伤致蛋白变性和凝固坏死导致细胞死亡。业已证实该技术对周围区域不会造成明显的温度升高，一般不超过2℃，射频引起的损伤范围亦不超过2 cm。需要的相关设备有带穿刺支架及多普勒功能的B超；射频消融发生器 Angio Dynamics-RITA 1500X，射频消融电极，RITA Star Burst SDE电极针（长12～15cm，外径17G，消融直径2 cm）。

　　禁忌证：合并其他不宜妊娠的内外科疾病，感染，肝功能及凝血功能异常，有阴道流血、宫缩等先兆流产表现。胎动频繁，胎儿位置造成穿刺的困难.

　　手术方法：术前应用消炎痛和地屈孕酮以减少手术相关风险。常规腹部消毒，在局麻下手术，使用RITA 1500X射频电极针，超声引导下电极针快速刺入胎儿腹壁内脐带插入部，尽可能避开胎盘，超声多普勒血流确定针尖位于脐血管附近位置，打开电极爪，确定3例电极爪在脐带周围没有进入羊水中后，按照设定的功率，开始射频消融，至射频温度上升至110℃，保持3min为一个完整循环，每个加热循环后冷却1min，手术过程中超声多普勒持续监测脐带血流情况，至血流完全停止，手术结束。多数病例整个过程<15 min，一般晚期妊娠1～2个循环血流停止，心跳不会马上停止，但会在30min内停跳，24h后超声检查胎儿、胎盘、羊水量等并监测保留胎儿大脑中动脉血流速度，术后3周磁共振成像（MRI）评估保留胎儿有无脑损伤，术后给予保胎、抗生素预防感染等治疗。疗效判定标准：被减胎儿心脏停止跳动且保留胎儿存活为手术成功；得到一个活产健康婴儿为妊娠成功。

　　2.2    中期妊娠减胎术目标胎儿的选择    对于中期妊娠减胎，通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等。对要求减少胎儿数目者，一般选距腹壁最近或宫底部的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿，以减少感染的风险；对多胎妊娠中有胎儿形态异常者，应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位取最佳位置。但若怀疑胎儿染色体异常，术前通过超声检测颈项透明层厚度（NT）筛查非整倍体，抽取绒毛或羊水进行产前诊断［2，8］，根据胎盘在宫腔中的位置进行标记。笔者曾对一例丈夫染色体平衡易位的三胎妊娠在妊娠18周时行3例胎儿的染色体检查，妊娠20周根据染色体检查结果和胎盘位置标记对胎儿施行了选择性减胎术，成功分娩2个正常新生儿。由于选择性减胎有妊娠丢失的危险，当异常胎儿系致死畸形时不必行MFPR，除非有并发症增加早产的危险或影响正常胎儿。

　　2.3    保留胎儿数目的选择    中期妊娠减灭胎儿数目的确定应考虑以下依据：六胎及以上胎儿数目的妊娠几乎很少成功。有必要实施减胎术，减少胎儿数目，提高妊娠成功率。五胎妊娠成功率约40%，减为四胎后，妊娠成功率约73%，提高近一倍。对于四胎妊娠的减胎，观点有分歧，但大多数学者支持实施减胎术，认为减胎可有效提高妊娠成功率。针对三胎妊娠，减胎术的作用存在争议。近期研究表明，实施减胎术后，新生儿死亡率由21%下降到8.7%，发病率亦有所下降，妊娠期明显延长，胎儿出生体重明显增加。双胎妊娠通过减胎术减为单胎的做法存在争议，要求实施这类减胎术的病例主要是高龄孕妇、子宫畸形或出于心理或经济原因，文献报道减至单胎者逐渐增加。

　　无论胎儿数目多少，减胎都可以降低妊娠丢失率、早产率、新生儿病率和死亡率。Antsaklis等［9］研究185例3→2病例中，多胎妊娠的流产率、＜33周的早产率、＜36周的早产率、总的胎儿丢失率分别为8.25%、11.18%、40.59%和 15.41%，分娩时平均孕周为36周，多胎妊娠（≥4）减为双胎的预后好，而减为三胎流产和严重早产发生率大大提高。这说明最后保留的胎儿数与流产有重要关系，最后保留的胎儿数目越多，流产的概率越大；虽然减胎前胎儿数目多的妊娠丢失数较多，但差异无统计学意义。

　　3  减胎的手术时机

　　MFPR后影响妊娠结局的因素主要是减胎时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。KCl减胎的时机一般选择在12～24周，腹壁薄或初始胎儿数四胎及以上者可以提前至11周，一般认为孕周越小妊娠结局越好［1］。Antsaklis等［9］研究表明流产大多（71.43%）发生在孕16周后，所以，应尽早减胎，而多次减胎的时间间隔有赖于引发宫缩的残存胎盘和胎儿组织的逐渐分解、吸收的时间。尽管中期MFPR时间的选择有一定的范围，但尽早减胎可以提高妊娠成功率。我们前期总结的152例减胎病例显示流产率为14.5%（22/152），妊娠12～13 6周、14～15 6周和16～24 6周实施减胎术后的流产率为8.8%、15.6%和31.0％，该结果显示，选择较早孕周实施减胎术，在一定程度上能够降低减胎术后的流产率。对于单绒毛膜双胎减胎，一般选择在15～27周［2］。

　　3.2    中期妊娠减胎术的效果    临床常通过妊娠丢失率（大多在术后4周以上发生）、早产率、新生儿病率和死亡率评价多胎妊娠（≥3）MFPR的作用。减胎后4周内发生的妊娠丢失可能为减胎相关性妊娠丢失，在术后4周至孕24周发生的妊娠丢失与手术无关。

　　Antsaklis等［9］对334例多胎妊娠MFPR后妊娠结局的回顾性研究显示孕15周前MFPR的313例多胎妊娠的流产率、＜33周的早产率、＜36周的早产率、总的胎儿丢失率分别为9.12%、13.33%、38.60%和 16.25%，分娩时孕周平均为35周，新生儿平均体重为2300g。多胎妊娠减胎后83.75%的病例至少可分娩1个活婴，减少了妊娠丢失和流产、早产。妊娠丢失率亦与操作者的熟练程度有关，随着临床经验的不断积累，妊娠结局明显改善。

　　减胎可使妊娠期糖尿病、子痫前期等的发生率降低，特别是子痫前期发生率明显降低；减胎后剖宫产率较未减胎者显著下降（89%vs59%）。Evans等［10］研究3513例多胎妊娠减胎者胎膜早破（1/3发生妊娠丢失）、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等发生率亦明显降低。虽然≥40岁孕妇的比率在过去几年中增长到9.3%，但孕妇年龄与妊娠结局关系不大。

　　双胎中一胎的自然死亡增加另一存活儿脑瘫（cerebral palsy ,CP）的发病风险，减胎术是否增加CP的发生率？体重＜750g的新生儿20%可发展为脑瘫，出生后1年内脑瘫的发生率单胎为2.3%，双胎为12.6%，三胎为44.8%。Dimitriou等［11］调查发现三胎减为双胎CP的发病率（13.8‰）较三胎未减胎的（18‰）低，虽然差异无统计学意义，但减胎可改善妊娠结局（P=0.004）。由于减胎后新生儿体重增加，脑瘫等后遗症的风险会明显降低。

　　4  减胎手术前后管理及并发症防治

　　4.1    术前充分评估绒毛膜性    绒毛膜性在多胎妊娠减少胎儿数的减胎术中有至关重要的作用，通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等，确定绒毛膜性以决定减胎手术的方法。2011年加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南指出11～13周为判断双胎妊娠绒毛膜性、羊膜性及测量胎儿NT的最佳时间，对胎儿非整倍体的筛查、双胎特殊并发症的诊治均具有重要意义［12］。

　　4.2    术后处理    术后24h内复查B超再次确认被减胎儿死亡，术后24h应用抗生素预防感染，应用宫缩抑制剂，术后2～3d出院。定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿的吸收缩小情况，每月检查凝血功能及血常规，注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物，防止发生感染、流产和早产等。

　　4.3    防治感染    感染可致胎膜早破及妊娠丢失，减胎术中应严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。对于术后有阴道流血者应加强管理，除住院保胎治疗外，应进行宫颈的细菌培养，合理应用抗生素。

　　4.4    流产和早产    引起多胎妊娠减胎术后流早产的原因很多，可能为感染、多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放，心理压力亦是原因之一，因此，要掌握好减胎的适应证、确定合适的被减胎儿数目，稳定孕妇情绪减轻其心理负担。特别是孕28周后，若出现早产迹象，应卧床休息，积极保胎、对症治疗，提高新生儿存活率。

　　4.5    凝血功能障碍    Berkowitz等［13］研究的100例经腹注入胎儿心脏KCl减灭异常胎儿的多胎妊娠中，96例减胎成功，术后临床上无弥漫性血管内凝血（DIC）症状，但每两周一次血常规、凝血功能检查发现3例有DIC亚临床表现，2例一周后自然恢复正常。虽然死胎后可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及DIC，但胎儿死亡后胎盘血管闭塞，胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放，使凝血障碍产生的危险性明显减小；因此，许多减胎病例并无DIC的临床和亚临床表现。在我们的早期工作中，有一例15周妊娠五胎一次减至双胎，术后9d凝血功能轻度异常［凝血酶时间（Thrombin time ，TT）29.0］并持续低热而施行引产。

　　4.6    并发症    单绒膜双胎选择性减胎的主要并发症是未足月胎膜早破。Roman等［14］研究认为，射频消融较双极电凝和胎儿镜最大的理论优势在于对胎膜的损伤较小。射频消融减胎术未足月前胎膜早破（PPROM）的发生率为5%，双极电凝组比射频消融组高4.5倍。Bebbington 等［15］分析了146例复杂性单绒毛膜双胎，射频消融组胎膜早破的发生率为13.7%，明显低于双极电凝组（27.3%）。

　　5  伦理学问题

　　单就医学方面而言，MFPR对于孕妇及胎儿的益处显而易见。但是实施减胎术前，我们必须考虑到其他方面。负面的心理影响是造成术后流产、早产的重要因素。有些学者认为，多胎妊娠减胎手术只适用于选择性减胎。非选择性MFPR可以视为另一种形式的流产。然而这种观点存在争议。临床医师多认为，手术目的是为了获得更好的妊娠结局，获得健康活产婴儿。2013年美国妇产科医师学院发布了对于多胎妊娠减胎中涉及的伦理学问题，给出术前咨询的指导意见［16］。多胎妊娠减少胎儿数多基于哪个胎儿从技术操作方面更利于减除，而选择性减胎是以胎儿状况或性别（非社会因素）为选择依据。认为应由围产医学、新生儿、精神科、儿童发育及多胎妊娠减胎方面的专家组成咨询团队，应该以专业的、符合伦理学要求的方式向病人提供相关信息，让病人了解多胎妊娠的医学风险和减胎可能的益处，以及选择减胎涉及的复杂的伦理学问题。必须以病人为中心。病人必须考虑医学、伦理学、宗教、社会经济等的影响，并根据她的个人情况选择制定最佳的个体化方案。目前国内无法律及伦理规范可循。

　　参考文献 略