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创伤性膝关节骨软骨骨折（Osteochondral fractures of the knee）在骨科临床工作当中非常常见，早在1943就已经由学者“Milgram”和他的同事进行了首例报道。初次创伤性的骨软骨骨折不同于其他病理性原因引起的骨软骨损伤，虽然这类疾病（例如：Ahlb?ck氏病、剥脱性骨软骨炎）在临床上均表现为软骨的缺损，但在病因和病理学上存在很大的区别。膝关节的创伤性骨软骨骨折通常存在膝关节急性创伤的病史。此类病人通常合并急性髌骨脱位以及前交叉韧带断裂，有的学者报道创伤性髌骨脱位引起的膝关节骨软骨骨折，可以占到膝关节骨软骨骨折病例的50%，但前交叉韧带同时合并骨软骨损伤的病例也不在少数。1966年Kennedy等人描述了膝关节骨软骨骨折的损伤机制：①创伤性髌骨脱位对于髌骨内侧的直接暴力导致的骨软骨损伤。②非直接暴力（胫骨外旋以及股骨过伸或轻微屈曲）导致的ACL损伤引起的股骨外侧髁的骨软骨骨折。膝关节骨软骨骨折好发于20岁左右的年轻患者，由于关节软骨的潮线未钙化之前软骨及软骨下骨结合相对比较稳定，因此在潮线未钙化之前的青少年很少发生软骨下骨骨折，尽管如此，膝关节的软骨下骨骨折亦可发生在任何年龄段。 剥脱性骨软骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）是指由各种原因导致的局部关节软骨及软骨下骨与周围健康骨分离的一类关节疾病，根据骨骼成熟度分为青少年型（juvenile osteochondritis dissecans，JOCD）和成人型（adult osteochondritisdissecans，AOCD），好发年龄为10～50岁。OCD可发生于全身各关节，以膝关节最常见。1887 年，K?nig最先提出OCD这一概念，距今已有一个多世纪，学者们提出了很多关于OCD病因的假说，如创伤、缺血和遗传等，但是其确切病因仍不清楚，也可能是多因素共同作用的结果。K?nig根据对关节内游离体形成病因的研究，提出炎症导致软骨下骨与健康骨质分离的假说。但是随后的组织学研究并没有在骨软骨游离体中发现炎症细胞，并不支持这一观点。①创伤：急性创伤和反复的轻微创伤，而后者被认为是造成OCD的首要原因。长期反复的撞击等刺激引起软骨下骨的压力性骨折，可产生坏死性碎片组织，导致OCD的发生。②缺血：缺血被认为是引起软骨下骨分离的潜在病因。淤血、脂肪栓、结核性栓子等导致部分终末动脉吻合支闭塞，软骨下骨某一区域血供中断，引起区域性软骨下骨缺血坏死，并最终与周围健康骨质分离。③遗传Bernstein于1925年首次描述了来自同一家族的3例膝关节OCD，推断OCD存在家族遗传倾向。此后出现大量关于家族性OCD的文献报道， 并提出常染色体遗传模式，多伴有侏儒症、Perthes病等。以上三种假说并没有得到最终的证实。 基于此类疾病最终的结果均引起软骨的缺损，目前国际流行的治疗方式为：1.非手术治疗：对于稳定性的骨软骨损伤可以采用保守治疗：支具外固定、功能锻炼、定期观察骨软骨愈合情况。2.手术治疗：对于不稳定性骨软骨损伤及保守治疗无效的患者可采用手术治疗。手术治疗：①关节清理术：部分分离的骨软骨可能完全脱离，形成游离体，引起关节疼痛、交锁征和僵硬等。在前期影像学诊断的基础上，关节清理术可清除内部碎片，迅速缓解关节不适，消除机械症状。②内固定术：对于创伤性骨软骨骨折，骨软骨骨折块面积较大可以采用可吸收螺钉进行固定（图1），可吸收钉则免去了二次拆除的麻烦和对MRI复查结果的干扰，也不会因材料降解而产生不适。骨软骨愈合时间一般在1年半左右。③微骨折术：微骨折术使骨髓间充质细胞和生长因子进入缺损区，形成纤维软骨，填补缺损区域，适用于缺损范围小于62.5px2的OCD。因此，对于缺损范围小，要求较低的不稳定型OCD患者可采用微骨折术（图2）。④自体或同种异体骨软骨移植：自体或同种异体骨软骨移植自体骨软骨移植术（osteochondralautograft transplant，OATS） 适用于缺损范围小于62.5px2的病变，通过将取自非承重区的骨与软骨移植到缺损区，达到治疗目的。首先将病变的骨与软骨清除，呈一圆形；然后从非承重区挖取相同尺寸的健康骨与软骨；最后将此骨软骨栓镶嵌入缺损内，直到关节面平整。镶嵌时不可过度用力以增加软骨存活率（图3）。⑤自体软骨细胞移植自体软骨细胞移植（autologouschondrocyte implantation，ACI）适用于缺损＞2．5 cm2的病变。首先借助关节镜从非承重区获取健康软骨，经处理后获取软骨细胞，并在体外培养4～6周。移植时，将缺损区钙化软骨等清除后用胶原蛋白膜覆盖，将膜与缺损边缘缝合，再用纤维蛋白胶填充于周围，起到密封作用。最后将培养的软骨细胞注入到胶原蛋白膜下。⑥骨髓细胞移植术骨髓细胞移植术借助骨髓细胞良好的分化能力，在缺损区分化为骨与软骨达到治疗目的。术前先从患者的静脉血中分离得到富集血小板凝胶。术中再从患者的后髂嵴穿刺得到骨髓穿刺液，通过细胞分离器得到浓缩的有核细胞，并将浓缩液装进透明质酸膜支架内。常规清创后，将透明质酸膜镶嵌入缺损区，并将富集血小板凝胶覆盖于膜外层。⑦富血小板血浆近几年富血小板血浆（plateletrich plasma，PRP）对软骨缺损的修复作用成为基础和临床研究的热点。经自体全血离心得到的PRP含多种利于骨愈合的生长因子，如血小板源性生长因子、转化生长因子－β等，各种生长因子间浓度最接近正常比例，可发挥最佳协调作用。 近期我科收治膝关节内髁骨软骨骨折患者一名：主诉：左膝关节扭伤后肿胀伴活动受限13天。现病史：患者入院前13天踢球时不慎扭伤左膝关节，伤后出现关节肿胀及活动受限，后来我院就诊，MRI提示：左膝股骨内髁骨软骨骨折，后经门诊收入院。左膝关节查体：浮髌试验（+），股骨内髁压痛（+），伸：0°，屈：130°，前抽屉试验（—），入院后完善影像学检查包括（图4）：X线，三维CT，MRI。进一步明确骨软骨骨折骨折部位及损伤面积，经讨论确定手术方案为：关节镜下探查，骨软骨骨折切复可吸收螺钉内固定术。 经以上文献回顾及病历分析总结如下：1.膝关节骨软骨损伤一般发生在年轻患者，对于初次膝关节创伤及反复损伤的患者不但需要重视韧带及髌骨脱位问题，同时需要关注骨软骨损伤的合并症。2.对于存在骨软骨损伤的患者要积极追问病史及患者症状并进行查体和影像学检查明确诊断，并对此类疾病进行鉴别诊断。3.根据影像学及关节镜下检查确定骨软骨损伤面积、并根据患者的年龄以及患者需要达到的运动水平来相应治疗方案。 |
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