图27.1 骨缺损的解剖
图27.2 骨缺损的处理
图27.3 合成骨移植物的应用（PerioGlas?）。（a）放置前将骨移植材料放到一个工具上。（b）合成骨移植材料的放置
图27.4 根分叉的分级
图27.5 根分叉病变的处理
图27.6 牙根切除术
骨缺损
牙槽骨的再吸收导致骨缺损（骨下的或者骨内的）产生，每颗牙解剖不同所以再吸收程度不同（图27.1）。
骨缺损的处理
不同的处理方法在图27.2里描述。
非手术清创
·通过非手术清创能够处理任何位点的骨缺损。
·以长结合上皮愈合以及潜在的骨质充填物，尤其在缺损仍有一些骨壁的情况。
手术清创
·翻瓣能够更好地进入位点而且能够彻底地去除感染组织。
·愈合方式同非手术清创。
·骨缺损在手术过程中被改造。
- 可能导致进一步骨吸收，所以应该精确操作以提供更利于瓣适应的框架结构。
·二壁和三壁骨缺损可能获得骨充填，但是发现充填的程度多种多样。如果缺损不是很大而且存在一些骨壁，那么缺损的简单清创（间接或者直接地）是最成功的。
牙周植骨术
通过手术技术进入骨缺损时可以用骨移植。移植物可能有各种来源：
· 自体骨移植（来源于同一个体）取材于口腔其他位点或者髂骨（一个侵入过程）。新鲜的骨髓通常导致关节和牙齿再吸收，所以使用前将它冷冻。可以获得骨充填但是通常以长结合上皮方式愈合。
· 同种异体移植物（来源于同一种属）包括冻干骨同种异体移植物（FDBA）和冻干矿化同种异体移植物（FDDBA）。研究已经表明运用同种异体移植物会有骨充填以及新骨，牙周韧带和牙骨质的再生。尽管风险很低但是疾病的传播也是一个潜在的问题。
· 异种移植（来自于不同的种），来源于小牛骨矿物质成分（Bio-Oss?， GeistlichPharma AG），已经被商业化生产。存在一个抗原传递的潜在风险。但是，这个材料已经被广泛应用并且在牙周骨内缺损里表现出成骨潜能。
· 合成骨替代品包括羟磷灰石，陶瓷制品和生物活性玻璃（例如PerioGlas?，NovaBone）（图27.3）。生物活性材料可以形成新的牙骨质，骨和牙周韧带，然而羟磷灰石容易形成长结合上皮导致骨充填。
根分叉病变
围绕多根牙的骨缺损能够导致根分叉区的部分或者全部暴露。这使骨缺损区的解剖更复杂化，形成一个患者和操作者不易清理的区域。根分叉病变通过探诊或者放射线诊断。根分叉病变根据水平探入的程度分级（图27.4）。
根分叉病变的处理
不同的处理方法在图27.5中描述。
非手术和手术清创
·通过刮治和支持治疗能够处理1级和2级根分叉。
·通过翻瓣彻底地刮治病变区，能够形成易于进入缺损区的通路。
手术暴露（±软组织修整）
牙龈切除术或者根向复位术能够暴露根分叉病变产生一个利于患者控制菌斑的区域。
再生
·引导组织再生术能够联合其他移植材料处理2级根分叉病变（第26章）。
·引导组织再生术能够处理3级缺损但是效果不确切。
·釉基质蛋白能够处理2级缺损。
隧道成形术
·下磨牙可以制备隧道从而使从颊侧到舌侧的清理更容易些。
·颊舌侧翻瓣在牙槽嵴顶复位。
·根分叉病变可以形成新的解剖外形易于牙刷通过。
·愈合过程中，根分叉区的牙周袋保持位置不变。
截根术，分根术和半切除术
如果一个牙根周围存在严重的骨丧失，其余牙根有足够的支撑能够使牙齿行使功能，可以应用这些手术。应该评估牙齿对患者的价值。对于根管形态不良的牙齿不适
合做分根术。
·3个根的上颌磨牙近中颊或者远中颊牙根的骨丧失通常用截根术（图27.6）。
· 牙齿分开术不经常用，如果下颌磨牙区根分叉区骨丧失严重但是单独的牙根有合理的骨支持可以用。牙齿被分开每一部分接下来应按单冠预备。
· 半切除术用于下磨牙一个牙根周围有严重的骨丧失。随着牙齿的分开，一个牙根留下另一个拔除。剩余的牙根作为桥保持器被用来支撑桥体，代替失去的部分或者作为前磨牙大小的牙冠。
拔牙术
牙拔除术可能是处理存在严重根分叉病变的受累牙齿适合的方法。
关键点
·骨缺损可以通过非手术和手术治疗，目的在于缺损处的清创
·骨缺损再生的实现可以通过：
·骨移植
·引导组织再生
·釉基质衍生物
·根分叉缺损可以通过非手术和手术治疗，目的在于缺损处的清创
·根分叉缺损的再生可以通过引导组织再生和釉基质衍生物实现
·严重的根分叉缺损可以通过隧道预备、牙部分切除术或者拔除处理
