放大技术能使牙科医生使用更小的器械进行更精确的操作。用于牙周治疗的显微手术器械种类繁多，但总体可分为以下几类：刀、拉钩、剪子、持针器和打结镊子，以及其他种类的器械。
图4.1
在牙周显微手术中应用的手术刀是眼科手术中常规使用的，包括：掰刀片器、隧道刀、迷你隧道刀、匙形刀、板层型刀、巩膜刀（图4.2）。这些手术刀的共同特点是极端锋利和小巧，可以在狭小的空间中完成精确的切口和操作（图4.3）。
图4.2 牙周显微手术刀：①掰刀片器；②隧道刀；③迷你隧道刀；④260°匙形刀；⑤板层刀；⑥巩膜刀。
图4.3 匙形刀在龈沟内潜行切入。
掰刀片器有一个柄，上面安装眼科安全刀片。刀片的角度可以随意变化。这种手术刀可以代替15号刀片。
隧道刀可以用于龈沟内操作。有2种类型的产品，一种为刀柄和刀片一体，另一种的刀片可以从刀柄拆卸下来。这种手术刀可以用于在结缔组织移植手术中获得供区的移植瓣，在组织下打通隧道，并可以作受区的预备。
匙形刀一端为斜面，可使刀片穿通邻近骨面的组织。显微手术中常用于在组织下穿行，便于放置结缔组织移植瓣。
拉钩和剥离子的尺寸减小。显微组织剪和诸如此类的剪刀可以用于去除小的组织片断。为常规牙周手术设计的持针器尺寸也要减小。打结镊是双手显微手术打结的基本工具。总体有2种款式：平台型和非平台型。持针器和打结镊都有多种设计款式。
显微手术器械的材料为钛合金或外科不锈钢。钛合金器械较轻，但是易于发生形变，且价格更加昂贵。不锈钢器械易于磁化，但是种类更加丰富。
缝针和缝线
如前所述，基本的手术技术是消除死腔，在保持适当张力的前提下充分关闭创口和稳定创口。合理地选择匹配的缝针和缝线非常有助于成功完成上述技术。
牙科最常用的缝针曲线长度为3/8英寸（10mm）和1/2英寸（12.7mm），前者是最常用的（图4.4a）。牙科医生常使用较大的缝针，如16～19mm。虽然较大的缝针更适于拔牙后缝合龈瓣等操作，但是较小的缝针能在更多细节性操作中精确地缝合修补的组织。
一种角针特别适合于显微手术操作，长度为6.6mm，曲度为140°（图4.4b）。使用浅的缝针拉拢组织，使用精确的缝针缝紧组织，在牙周膜龈手术中二者联合应用可以非常准确地定位和缝合组织瓣。
图4.4 a：1/2英寸（12.7mm）和3/8英寸（10mm）弯针 ；b：角针（6.6mm）与FS-2缝针（19mm）。
应当选择能够张力适当地拉紧组织的最细缝线，这是一项常规的外科手术原则。这种操作可以最大限度地降低缝针造成的组织裂口和缝线在组织中穿行造成的损伤。在牙周显微手术操作中经常使用的缝线为6-0、7-0和8-0。
缝线可以分为可吸收和不可吸收两种，在设计上可以为多股或单股。不可吸收的缝线包括丝线、尼龙线、聚酯线等。可吸收缝线的材料为普通肠线和铬肠线、丙交醋双聚合物910、聚卡普隆25和聚对二氧环己酮等。医学研究表明，聚卡普隆25和丙交醋双聚合物910优于肠线。联合使用更小的缝针、更细的缝线以及采用显微镜放大技术可以减小死腔，张力充分而恰当地缝合组织，并能稳定创口（图4.5）。
图4.5 a：通过隧道技术放置结缔组织移植瓣（CTG）；b：结缔组织移植的最终愈合情况。
显微手术打结技术
许多显微手术缝合的原则对于牙周显微手术同样适用：器械握持、缝针夹持、双手打结技术、缝针穿入和缝线引导等。
采用执笔法握持器械最为稳定（图4.6）。距针尖2/3针长处为最好的夹持缝针位置（图4.7）。有一种夹持缝针的技术，具体方法是，用非优势手握持打结镊，在距针2～3mm处夹住缝线。提起缝针使其靠在组织上，然后用优势手握持的持针器夹住缝针（图4.8）。持针器夹持的缝针应指向缝合组织时需要的方向。
图4.6 执笔法握持显微手术器械。
图4.7 持针器正确夹持缝针。
图4.8 另一种夹持缝针的方法。
缝针穿入组织的角度应与切口线相垂直。缝针穿入和穿出位置与切口线距离应相等（图4.9）。缝合的组织厚度应为缝针直径的2倍。如果缝合的组织过厚，则不能达到严密缝合的效果。牵拉在组织中穿行的缝线的方向应是垂直于切口的直线。可以用打结镊辅助完成这项操作（图4.10）。
图4.9 正确的缝针穿入和穿出的缘距。
图4.10 打结镊引导缝线的方向。
有3种常用技术可以用于显微手术打结：非优势手技术、优势手技术和二者联合的技术。在一套教学模型上学习3种技术可以达到更好的学习效果，《血管和管腔显微手术的实验操作》（Cooley 2001）一书详尽地引用和描述了这套模型。在牙科操作中，非优势手技术和非优势手与优势手联合的技术是两项最常使用的技术。
方结可以最好地保证结的完整性。在方结基础上打外科结是比较好的一种组合（图4.11）。在一个结之上再打结不能增加结的力量和完整性，而仅仅能够增加结的体积。
图4.11 显微外科结（方结后再打一个外科结）。
牙周显微手术的操作
膜龈手术操作
根面覆盖的早期技术包括侧向转位瓣、游离龈移植、冠向复位瓣等，但是这些方法的效果往往不可预测。1985年，Raetzke发表文章提出一种新方法，用以覆盖局限性裸露的根面，即结缔组织移植术。一篇比较根面覆盖技术研究的总结性文章提出，结缔组织移植术是最有效和最可预测疗效的方法。另一项研究比较了采用显微手术和肉眼手术进行结缔组织移植术的疗效，结果是显微手术可以提高移植瓣的血管化程度和根面覆盖的比例。
结缔组织移植的显微手术技术
许多文献描述了肉眼观察下结缔组织受区预备的手术技术，描述为 “造盒”或瓣技术、龈沟技术和覆盖结缔组织移植瓣的侧向转位瓣技术。Langer和Langer两位医生较早地描述了结缔组织移植的一种方法。据Burdhardt和Land报告，应用显微手术方法对这项常规技术进行改良，可以更好地定位和缝合切口，临床效果更好。
另一项治疗微小牙龈退缩的方法是采用龈沟技术，或称无瓣技术。在用柠檬酸和/或四环素处理根面后，用隧道刀做沟内切口以分离牙龈组织，用以制造一个接受移植瓣的袋。移植瓣比退缩区域宽和长约3 mm，放入袋中。
显微手术缝合中采用悬吊缝合技术可以使移植瓣紧密地贴合于根面。7-0，8-0缝线和角针可以用于此项操作。缝针首先通过龈沟，然后反转穿入移植瓣，最后通过牙间组织穿出。当缝线系紧时，移植瓣紧缚于根面，能够稳定移植瓣。这项技术对治疗≤3mm的牙龈退缩是有效的。
还可以采用许多其他的显微手术技术，例如隧道技术、覆盖结缔组织移植瓣的侧向转位瓣技术，可以用于严重的牙龈退缩（＞3mm）。这些技术与肉眼手术瓣的设计相类似，但是因为使用了更小的器械、缝针和更细的缝线，手术效果更好。
显微手术应用于根面预备
在刮治和手术治疗后经常用体视显微镜观察残留的牙石。许多学者坚信彻底去除根面的残留物是牙周手术成功的关键性和决定性因素。Fleischer等认为无论术者的经验如何，采用手术进入的方法获得没有牙石的根面几率更高。其他的文章研究了手术进入病损区刮治和根面预备后残留牙石的比例（14%～24%），小于非手术的方法（17%～69%）。
在照明的条件下根面预备的效果会有所提高。手术显微镜是非常好的光源。在手术进入后作根面预备的过程中使用或不使用放大技术的疗效是否存在差异，这方面的研究较少。但是，从逻辑角度讲，外科手术显微镜应该能够提高医生在根面预备操作中的效率。
手术显微镜的实践训练
显微手术技术对牙科医生来说并不难掌握。我们经常在狭窄和局限的环境中操作。训练使用显微镜需要很多时间，这与我们必须经过神经系统的反复训练，从直视转变为从口镜中间接观察的情况相类似。应该遵循显微手术的原则，在显微手术的训练过程中应该保持清晰和开放的头脑。不要把学习显微手术技术看作一种耐力测试。经常休息和反复训练是非常有益的。当然，由有经验的人员指导在显微手术训练模型上进行训练会提高学习的速度。
在显微手术训练过程中会遇到很多困难。颤抖和肌肉不自主地运动是所有的术者都会不同程度存在的问题。有经验的显微手术医生一致认为，失眠、24 h内上肢的体育锻炼、近期接触尼古丁、过量服用咖啡、激惹、焦虑等会加重颤抖。在进行显微手术前应尽量避免存在上述因素。
另一项需要费时学习的技术是感知景深。这与眼部初次戴放大镜时需要适应与肉眼观察不同的景象相类似，需要一定时间适应手术显微镜下的新视野。
除非是在前牙唇侧的牙齿或牙龈的操作，对于其他部位来说口镜都是非常有用的。通常情况下需要将口镜牵拉离开牙面，较小的尺寸和弯曲的手柄将有助于这项技术。此外，术者还应该熟练掌握显微镜下定位的技术。
可以用录像和数码照片记录手术过程。本章不包括照相系统使用的知识。手术显微镜的生产厂家会在系统安装方面提供专业的支持。
总结
外科手术显微镜能够给术者提供更好的照明和放大条件，使手术技术得以改进。临床医生在操作中使用更小的器械、缝线和缝针，有助于提高临床技术。尽管只有少数文献显示应用手术显微镜可以提高手术疗效，但是由于手术显微镜可以增加牙周医生的视觉灵敏度，使医生的手术技术得以充分发挥，所以非常有必要学习和掌握。
