阳明病治疗八法

珠海市第二人民医院莲花路中医科  黎崇裕

【摘要】《伤寒论》阳明篇中有吴茱萸汤、麻黄汤等六经除阳明经以外的方子，对此很多人不理解，阳明病胃家实当用清热泻下之法，为何仲景会把其它经的方子亦纳入阳明病篇中呢？其实阳明证才是典型的阳明病，是在阳明病中病时、病位、病性相统一的纲领性脉证。而阳明病篇中凡是冠阳明病的条文及其方证都具有在阳明时发病的特点而已，所以其它非阳明证中之方，可称之为阳明病某某证，故而阳明病其实不是只有清热泻下之法，虽然《伤寒论》阳明病篇仅有19方，但这阳明病篇中19方却包含中医治疗“八法”，此文亦从中医治疗八法来探讨《伤寒论》阳明病篇的用方，希望能扩展经方医生对于阳明病篇所列方剂的进一步认识。

【关键词】伤寒论；阳明病；阳明证；八法；

马文辉先生在《论<< span="">伤寒论>的六病、六时、六证》【1】文中提到“《伤寒论》的辩证论治体系是以三阴三阳为基础构建的，三阴三阳是中医的时位观和属性论。《伤寒论》中‘六病’和‘六证’是两个不同概念，六病讲病时，六证辨表里寒热，应加以区别。六病只是一个病时概念，以区分伤寒病的发热类型和时间特点，以及同一方证由于病时的差异而造成的临床表现不同，例如阳明病、少阴病、厥阴病的吴茱萸汤证；阳明病、少阴病的大承气汤证等等。”并且明确提出“阳明证是典型的阳明病，是在阳明病中病时、病位、病性相统一的纲领性脉证。阳明病篇中凡是冠阳明病的条文及其方证都具有在阳明时发病的特点，热型为发潮（潮湿）热，不恶寒，反恶热。其中有里证的，有非里证的，有热证的，也有寒证的，有实证的，也有虚证的，目的是要和阳明证胃家实相鉴别。”故而传统中医认为阳明病只有热证，那是指的胃家实的情况，但是其实《伤寒论》条文中阳明病中的方证其实是有里证，有非里证，有热证，也有寒证，有实证，也有虚证。受马文辉老师扩展思维的启发，笔者认为治疗阳明病就不是只有仅仅只有清热泻下一途，而是阳明病的治疗中治疗八法皆可具备。

中医治法早在《黄帝内经》中已有论述，如《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”《素问·至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之”等均为中医学奠定了治法理论的基础。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中虽然有关于治法具体运用的阐述，如“可发汗，宜麻黄汤”“当和胃气，调胃承气汤”“急下之，宜大承气汤”“当温之，宜四逆辈”等，但未作系统的归纳。 历代医家鉴于具体治法的丰富内容，而又归属不同治法体系的特点，经过多次分类归纳逐渐形成体系。其中具有代表性、概括性的当属清代医家程钟龄《医学心悟》之“八法”。所谓“论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”【2】八法归纳概括了历代医家关于治法的论述。故而此文亦从八法来探讨《伤寒论》阳明病篇的用方，《伤寒论》阳明病篇共有19方，分别为：调胃承气汤、大承气汤、小承气汤、白虎汤、栀子豉汤、白虎加人参汤、猪苓汤、四逆汤、小柴胡汤、麻黄汤、蜜煎方、桂枝汤、茵陈蒿汤、抵当汤、吴茱萸汤、五苓散、麻子仁丸、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤。从这19方中发现其实阳明病中中医八法具备，故冀希望此文对于临床一线工作者有所帮助，能提高大家临证用方思路的扩展运用。

     1．汗法是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用，使在表的外感六淫之邪随汗而解的一类治法。汗法不以汗出为目的，主要是通过出汗，使腠理开、营卫和、肺气畅、血脉通，从而能祛邪外出，正气调和。所以，汗法除了主要治疗外感六淫之邪所致的表证外，凡是腠理闭塞，营卫郁滞的寒热无汗，或腠理疏松，虽有汗但寒热不解的病证，皆可用汗法治疗。【2】故而阳明病中用汗法亦是理所当然之事，并不紧紧只有太阳病篇可用汗法，而汗法中麻黄汤是典型代表，阳明病篇条文“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治”。此条是承接上条“阳明中风，脉弦浮大而气短，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”而设。脉续浮者，与小柴胡汤，脉但浮者麻黄汤，说明阳明中风有和解和发汗二途。

2．吐法是通过涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的一类治法。适用于中风痰壅，宿食壅阻胃脘，毒物尚在胃中；痰涎壅盛之癫狂、喉痹，以及干霍乱吐泻不得等，属于病位居上、病势急暴、内蓄实邪、体质壮实之证。【2】阳明病篇吴茱萸汤条其实就是属于探吐之法，原文“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”《经方传真》中提到“若服吴茱萸汤而呕反剧增者，是上焦有热的呕，不当用本方治之。属上焦是暗示小柴胡汤证，由于欲呕为二方的共有证，故特提出以教人临证时细心辨别，读者宜与小柴胡汤方证条互参。”食谷欲呕，多属吴茱萸汤证，但小柴胡汤证亦可见，故而用探吐法测之，若服吴茱萸汤反剧者，知非吴茱萸汤证，乃小柴胡汤证。而清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷四》亦有所类似阐述：“食谷欲呕，虽属阳明，恐挟肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝，下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕，乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕，为属上焦也。”

   3．下法是通过泻下、荡涤、攻逐等作用，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛邪除病的一类治法。凡邪在肠胃而致大便不通、燥屎内结，或热结旁流，以及停痰留饮、瘀血积水等形症俱实之证，均可使用。【2】下法是阳明篇阳明腑实证的常用方法，阳明病篇中调胃承气汤、大承气汤、小承气汤、麻子仁丸、蜜煎方、抵当汤皆是下法之用方，这里不再详细阐述。

   4．和法是通过和解或调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。《伤寒明理论》说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪在里者，必荡涤以为利；其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”所以和解是专治邪在半表半里的一种方法。至于调和之法，戴天章说：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”(《广温疫论》)可见，和法是一种既能祛除病邪，又能调整脏腑功能的治法，无明显寒热补泻之偏，性质平和，全面兼顾，适用于邪犯少阳、肝脾不和、肠寒胃热、气血营卫失和等证。和法的应用范围较广，分类也多，其中主要有和解少阳、透达膜原、调和肝脾、疏肝和胃、分消上下、调和肠胃等。【2】阳明病篇麻黄连翘赤小豆汤和小柴胡汤属于和法的范畴。阳明病篇麻黄连翘赤小豆汤条文“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”有此可见麻黄连翘赤小豆汤证乃外邪里湿，郁而化热，属于表里双解之剂，亦可谓之和。”

      5．温法是通过温里祛寒的作用，以治疗里寒证的一类治法。里寒证的形成，有外感内伤的不同，或由寒邪直中于里，或因失治误治而损伤人体阳气，或因素体阳气虚弱，以致寒从中生。【2】阳明病篇四逆汤就是属于温法的范畴。

      6．清法是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用，以清除里热之邪的一类治法。适用于里热证、火证、热毒证以及虚热证等里热病证。由于里热证有热在气分、营分、血分、热壅成毒以及热在某一脏腑之分，因而在清法之中，又有清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热等不同。【2】阳明病篇白虎汤、栀子豉汤、白虎加人参汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤都属于清法的范畴。

   7．消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。适用于饮食停滞、气滞血瘀、癥瘕积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积以及疮疡痈肿等病证。【2】阳明病篇中的五苓散属于消法的范畴。

五苓散见于阳明病篇条文“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”此乃水逆心下，故而用五苓散温阳利水。黄煌教授认为：五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。【4】

   8．补法是通过补益人体气血阴阳，以主治各种虚弱证候的一类治法。补法的目的，在于通过药物的补益，使人体气血阴阳虚弱或脏腑之间的失调状态得到纠正，复归于平衡。【2】阳明病篇中的桂枝汤和猪苓汤属于补法的范畴。

桂枝汤见于阳明病篇条文“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”黄煌教授认为：桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗，已经多日无法正常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可能是风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴，消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热或出冷汗，饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子，好好睡一觉。病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻或消失。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节功能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。【4】

猪苓汤见于阳明病篇条文“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”及“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利小便故也。”猪苓汤证属阴虚而水湿内停，故而用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋润养阴，滑石能清热、渗湿利窍，能荡涤六腑而无克伐之弊。合起来共有清热泻火而不伤阳，利水渗湿而不伤阴。

阳明病篇中阳明病治疗八法简洁列表如下：

1．汗法：麻黄汤

2．吐法：吴茱萸汤

3．下法：调胃承气汤、大承气汤、小承气汤、麻子仁丸、蜜煎方、抵当汤

4．和法：麻黄连翘赤小豆汤、小柴胡汤

5．温法：四逆汤

6．清法：白虎汤、栀子豉汤、白虎加人参汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤

7．消法：五苓散

8．补法：桂枝汤、猪苓汤

上述八法，适用于阳明病中的各种证候。阳明病篇中病情比较复杂，故而用单一清热泻下法不足于指导经方临床运用，正如程钟龄《医学心悟》中说：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”因此，临证处方，必须针对阳明病中的具体病证，灵活运用八法，使之切合病情，方能收到满意的疗效。 

参考资料：

【1】马文辉．论《伤寒论》的六病、六时、六证．山西中医学院学报，2006， 7 (4)：7-8

【2】邓中甲，李冀，连建伟．新世纪全国高等中医药院校规划教材方剂学（供中医药类专业用）．北京：中国中医药出版社，2003．10-13

【3】冯世纶等．经方传真．北京：中国中医药出版社，2008．238

【4】黄煌．经方的魅力．北京：人民卫生出版社，2006．111，100（此文被收录在2014年《第四届国际经方学术会议第五届全国经方论坛暨经方应用高级研修班论文集》。）