【4.1】别让抑郁掩埋你的阳光

编者语

谈及抑郁症，念起因抑郁症而离世的人物，恐怕最先闪过的名字当属张国荣了。

13年前的4月1日，长期忍受抑郁症折磨的张国荣选择坠楼，永远离开了这个世界。对于很多看过《英雄本色》、《倩女幽魂》，听过《沉默是金》、《当爱已成往事》的70、80后而言，4月1日无疑是个低落而沉闷的日子。今日怀念张国荣，希望再次唤起对抑郁症关注，减少悲剧发生。

作者：复旦大学附属中山医院心理医学科 陈华

        

        抑郁症是一种在全科医学服务中比较常见的精神卫生问题，主要表现为情绪低落、思维迟缓和言语动作减少，可显著影响个体的心身健康、社会交往、职业能力。抑郁症不仅有较高的患病率，而且是自杀的重要危险因素之一，目前已成为备受关注的公共卫生问题。

抑郁症的病因

        生物因素  遗传因素无法回避，例如抑郁症患者的一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群；成年女性患抑郁障碍约是男性的2倍，在孕产期和更年期的高发病率也提示内分泌及相关激素对抑郁的发生有一定影响。

        心理因素  童年期的不良经历往往是导致成年期发生抑郁障碍的重要危险因素，例如双亲的丧亡、受到虐待、特别是性虐待；童年期缺乏双亲的关爱，长期寄养（例如全托或仅与祖父母生活等），或父母过分严厉等，都为成年期的抑郁埋下了伏笔。

        社会因素  动荡不安的社会环境，各种天灾人祸，例如地震、战争等意外事件；个人生活事件，例如丧偶、离异、分居等，都是诱发抑郁情绪的重要因素。

        生物-心理-社会这三者相互影响，对抑郁的发生发展往往产生协同作用。

抑郁症的临床表现

        抑郁症患者的临床表现不仅仅有情绪的低落、兴趣减退、精力不足、疲乏等，还有诸多的躯体症状。研究发现，抑郁障碍患者常伴有一定程度的躯体症状，症状表现的形式可以多种多样，涉及全身各系统的各种疼痛不适。

诊断标准

        根据中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），抑郁发作的诊断标准为：以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝。

        诊断抑郁应有下列9项中的4项。

        ① 兴趣丧失、无愉快感。

        ② 精力减退或疲乏感。

        ③ 精神运动性迟滞或激惹。

        ④ 自我评价过低、自责，或有内疚感。

        ⑤ 联想困难或自觉思考能力下降。

        ⑥ 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。

        ⑦ 睡眠障碍，例如失眠、早醒，或睡眠过多。

        ⑧ 食欲降低或体重明显减轻。

        ⑨ 性欲减退。

        诊断抑郁症述症状至少持续2周，并且影响的患者的社会功能。

鉴别诊断

        抑郁症的临床表现不仅仅有情绪症状还有其他多种躯体不适主诉，这对疾病的鉴别诊断有一定挑战，特别是在社区医院就诊的、同时伴有许多慢性躯体疾病的老年患者，医生在做抑郁的鉴别诊断时可能会有一定困扰。例如甲状腺功能减退、帕金森病、贫血、充血性心力衰竭等疾病会表现出情绪的低落、乏力等，临床上一些药物的使用例如利血平、地西泮等也会引起抑郁的表现。然而如何鉴别呢？应用一元论还是多元论来解释患者的病情对于许多非精神科医生来说是比较困难的，因此在临床实践的过程中，我们往往做状态的评估，例如“帕金森伴抑郁状态”。

        另外一点需要我们重视的是，一些老年抑郁患者表现出反应迟缓、联想困难、主动言语少、表情呆板等，这会让家人误以为是“老年痴呆”，而通过详细的病史询问和精神检查或者试验性治疗，有助于我们发现患者是严重的抑郁发作——“假性痴呆”还是神经认知障碍。

抑郁症的评估

        抑郁症的诊断需要通过详细的病史询问，对于患者的躯体问题、相关社会心理因素、用药情况及既往是否有发作等情况均需要了解。抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低，也就是我们通常所称的“三低”症状。

详细的问诊

        由于专业的精神检查对于全科医生来说并非必须，评估可以从以下步骤做起。建立信任良好的医患关系是前提条件，详细的病史询问，细致的体格检查，对于症状出现的时间及相关可能的应激生活事件予以关注性的询问都有助于帮助我们探寻病因及探讨治疗方案，也对在今后治疗过程中可以寻求的家庭社会支持系统有所了解。

        在临床诊治过程中，让许多全科医生感到困扰的是如何去询问情绪问题，我们可以从以下问题入手：你的睡眠情况怎么样？有没有觉得很容易疲劳？你对自己目前的情况是否满意？你有没有担心不好的事情要发生在你身上？你觉得你的大部分时间是感到快乐的吗？是否觉得生活空虚？

评估量表

        抑郁评估量表可以帮助社区医生了解患者的情绪状况及抑郁的严重程度，例如患者健康问卷-9（PHQ-9）、汉密尔顿抑郁症量表（HAMD）等。研究显示，PHQ-9的前2个问题，询问患者是否在过去的2周内经历过如下情况：① 是否做事时毫无兴趣或愉悦感；② 是否感到情绪低落、沮丧或绝望。这2个问题能够较准确地筛查抑郁症状，因此也被称为PHQ-2量表，在临床上容易被非精神专科医生和患者接受。

        由于PHQ-2能够较准确地筛查抑郁症状，这种简便的筛查方式正在被非精神专科的医疗机构推广。然而，如果我们在筛查中已经发现抑郁，则需要着重考虑以下问题：患者是否有自杀的危险？患者是否需要住院治疗？转诊至精神科医生对患者来说意味着什么？在我们将患者转诊至专科医院就诊的时候，如何与专科医生沟通从而帮助专科医生全面了解患者的情况制定相应的治疗方案？

抑郁症在社区服务中诊治现状

        研究发现在社区卫生服务机构和综合医院就诊的抑郁症患者往往以各种躯体不适为主要就诊诉求，医患双方对躯体症状的共同关注会影响到对抑郁症状的识别。Kirmayer等的研究显示，以心理症状为主诉的患者，内科医生诊断为焦虑或抑郁的正确率为 77%，但以躯体症状为主诉的正确率仅为 22%。由于躯体症状“吸引”了医生的注意力，临床医生往往对这些症状的“病因”特别关心，而忽略了患者的情绪问题，或想当然地认为这些情绪是由于躯体不适所导致的。另一方面，由于在社区医院门诊量较大，临床医生往往没有足够的会谈时间，他们对患者的个性特点、生活事件、家庭支持等社会心理问题的问诊不足也会影响临床判断。

        既往的研究也发现，内科医生对抑郁焦虑等心理精神卫生问题的识别率仅为21%，且治疗不充分、欠规范，即使对已明确的抑郁症仍未给予任何抗抑郁治疗。

（来自《中国医学论坛报·全科医学周刊》2015.9.8，转载请注明作者及出处）