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白血病中医临床研究进展 ( 一) 病因病机 1．病因认识 归纳起来主要有如下几个方面：( 1) 先天之因。父母身体孱弱，精血不旺，根底不曜。( 2) 酒色劳倦、七情、饮食所伤，精气亏损，积久而成。( 3) 邪毒( 包括瘟毒) 入血伤髓，正虚邪恋，气弱阳衰，或外感缠绵不愈，正气持久不复。( 4)境遇艰难，情志抑郁，气血亏损，积渐成劳。( 5) 药误、医误等。 2．病机探讨 由各家研究文献中归纳出一般对病机有两种观点：先虚后实，或先实后虚。同时疾病迁延日久后又会互相转化。 （1）先虚后实，因虚致病 由先天不足或后天失养引起脏腑亏虚，或由于外感六淫、内伤七情；或饮食不节，滋生痰浊；或邪毒侵袭，留恋不去等引起气血功能紊乱，脏腑功能失调，致使 邪毒乘虚而入。邪毒入侵，轻者伤及气血，重者伤及骨髓，致使气血亏虚；邪与营血相搏结，使气血流通失畅，脉络瘀阻，久而成瘾瘕积聚。其以气阴两虚为病机之根本；血瘀内阻、邪毒内盛或邪毒伤血是病机转化的外在表现。因虚致病，本虚标实，虚实夹杂。邪毒久羁，变生多端，诸邪气常交错夹杂，混合致病。认为其病位多表现于肝脾，病理改变多为气滞、血瘀、痰结；痰、瘀、毒邪搏结于骨髓，连及脏腑，又耗损正气而成虚劳。随着病情进展至加速期或急变期则因实致虚，实邪益锢，虚证愈虚。马氏试图建立骨髓造血功能一肾中相火模式。提出其发 病机制为阴阳失调、相火妄动。并依据中医理论，结合临床实践及现代医学研究加 以阐述，认为“ 肾主骨生髓” ，骨髓造血功能与肾脏密切相关，其病位在。肾。由于妄动之相火暴悍酷烈，能大伤元气，煎熬真阴，令气阴两伤，精血亏乏，是为“ 元气之贼”。 （2）先实后虚，因病致虚 邪毒入血，伤及骨髓，丽致血瘀；邪毒与瘀血相搏结，积于内形成痞块，或邪毒内盛，耗伤气血而致气血双亏证候。认为病机属气滞血瘀，气虚血热，虚实央杂、以实为主。其枢机在于邪毒、瘀、虚三病理环节相互衍生。稳定期多为邪毒内伏，郁而待发；加速期多为血瘀正衰，阴阳两虚；急变期多为毒血搏结，阴阳衰竭。张氏认为系伏气温病所致，虽初起即呈气血亏虚，然亦有热毒深入血分之象，因病致虚，其见证至繁至杂。赵氏认为，慢粒乃邪毒致病，无虚一说。临床出现的虚弱症状，只是外在表象，而血分热毒才是疾病本质，其由多种毒邪深入骨髓所致。故临床上表现为血分热毒之象，其反复出血即是血热妄行之表现，决无气不摄血之可能。 ( 二) 证候类型 个别学者提出的证候类型不一。 1．以症状稳定期或变化期进行分证。稳定期为币虚邪伏；急变期为热毒入侵营 血；慢粒继发感染或急变期以热毒内盛，气营两燔为主。马氏认为在证候变化过程中，又可出现阴阳失衡、邪毒深伏：阳热成邪、气阴两伤；邪证相搏、积于胁下；正虚邪进、气耗血亏；邪盛正衰，热极动血等诸型。 2．按病机变化。有的分气血两伤、气衰精伤、气衰痰火、肝风热毒4种证候类 型。有的分为“ 气滞血瘀、气虚血热” 二证。 3．按虚实分。有的分实证虚证，实证多以火盛气逆、血热妄行为主；虚证则气 不统摄或虚火妄动为要点。亦有人将慢粒定为“ 本虚标实证” ，并认为虚、毒、瘀 交互作用决定其证候变化。 4．据临床表现分。有的将其分为：癥瘕、肝肾阴虚、气血双亏三证。有的从慢粒因肾脏虚衰，精髓内亏，复感疫毒之邪所致的认识出发，将其归为“ 劳热证" 5．认为属伏气温病范畴，并指出其特点有三：一是起病即见里证；二是伏气温 病见效慢；三是伏气温病往往里虚证明显。 6．认为在于骨髓热毒，由骨髓延及血分而致血分热毒，并主张只宜凉血解毒，大忌温补。 ( 三) 临床治法方药研究 1．辨证辨病论治配合化疗 根据慢粒热毒内炽，正气虚弱之病机，采用消补并进治则，以清热凉血、清热解毒、益气养阴、补益气血等法治疗。缓解期以解毒抗癌、攻邪为主，在化疗间隙期及巩固维持阶段则以益气补肾扶正为主，同时配合化疗方案，与单纯化疗比 较提高了临床缓解率，并能明显延长部分患者生存期 。对衄血及血色素偏低，主 张治疗的着眼点应放在祛邪，其次是扶正。因为慢粒的病机主要是邪毒内扰所致，非一般正气亏虚，故用补血药无济于事。急变倾向或急变期应加用化疗，以清热解毒、扶正补虚、理气导滞之碧玉柴胡汤配合化疗治疗慢粒加速期，缓解率100％，其中61％患者长期存活。汪氏以清热祛瘀之清肝化瘀汤配合化疗治疗慢粒加速期，16例经治疗，l O 例进入慢性期，2例部分缓解，2例无效，加速期完全缓解率80％ 。 赵氏选用升降散，随证加入凉血化瘀，疏利三焦、清热解毒之品，取得较好疗效。 中医药治疗与西药比，虽然缓解较慢，但在整个治疗过程中不会出现血象过低，白 细胞能够恢复至正常，骨髓缓解而无抑制。另则骨髓缓解后服用益气养阴药能延长缓解时间 ，以黄芪、党参、女贞子、枸杞子等为主的中药近期能增加放化疗的敏感性，长期使用可提高机体免疫功能，提高巨噬细胞吞噬活性，提高T4( 辅助性T) 比值，增强N K细胞活性，延长患者生存期，提高生存质量。王氏等用扶正 抑癌冲剂( 炙黄芪、当归、女贞子、旱莲草、生地、何首乌等) 取得较好疗效。研 究表明：该药使DN A指数及非整倍体率显着下降或恢复正常，消除或减少Ph阳性细 胞克隆，并能使bcr／abl 融合基因转阴。唐氏等报道益气养阴解毒方配合化疗，能使患者生存期延长，6例生存期皆在7年以上，其中超过l O 年2例，超过16．5年1例。可见，益气养阴解毒法是否与消灭白血病微小残留病灶有关，值得探索。 还有的主张应用活血化瘀为主要治则，并进行临证辨证加减治疗。认为活血化瘀中 草药能改善临床症状，减轻出血，纠正贫血，增强免疫力，控制感染，提高疗效。 中国医学科学院对用靛玉红治疗慢粒患者进行了长达11年的系统临床观察，发现靛玉红治慢粒生存期为31．5个月，完全缓解者平均生存期已超过6年，最长达130个月。维持治疗及长期服用未见骨髓受抑及全血细胞减少、皮肤色素沉着、女性停经、不育等化疗毒副作用，亦未见诱发第二肿瘤 。与常用化疗药物交替或配合应用，中西药协同作用，序贯治疗，减少了化疗药总量及给药时间，化疗期的骨髓抑制可用中药缓解，从而降低了化疗相关并发症及毒副作用，降低了死亡率，体现了中西医结合优势。 陈氏用大黄蜇虫丸治疗慢粒取得良好疗效，16例病人50％达到完全缓解，部分 缓解者37．5％，总缓解率87．5％，无论缩脾程度或速度，与单纯化疗相比，具有非常显着差异。此外该药对周围血和骨髓中幼稚细胞似乎具有一定抑制作用。有医家主张治疗慢粒当从伏气温病论治，须先攻其邪，慎勿早用补剂。攻邪用清营泄热、凉血解毒之犀角地黄汤。同时亦可辨证与辨病相结合，采用扶正与祛邪相结合，在辨证论治基础上加用抗癌中草药，同时辅以化疗。 ( 四) 当代名医对白血病治疗经验的研究 围绕周老治疗经验总结的研究课题，收集其他名老中医对白血病治疗经验的研 究，并从中分析归纳异同点作为讨论重点。 1．北京中医药大学东直门医院朱宏老中医，自上世纪80年代起即与北京协和医 院血液病组合作治疗白血病。认为本病多由气血虚弱、热毒炽盛所致，故朱老治病 以补气血为基础，提高机体抗病能力，同时加入大量清热解毒及抗癌药物，并酌加 凉血止血、软孥散结之品，治疗中本着“ 祛邪不伤正” 的原则，配以护肝中药。为 更好地发挥药物的作用，朱老治本病讲究饮食宜忌。忌口：( 1) 燥补、大补之品。如人参、鹿茸、桂圆肉、黑母鸡等在出血期禁用。( 2) 辛辣食物。因其能助热动血，加重出血症状。( 3) 发物。如虾、蟹、狗肉、酒，以防过敏。( 4) 陈粮或霉变食品。而适宜吃的食物：( 1) 新鲜水果、蔬菜、藕、西红柿等。( 2) 清蒸圆鱼。常用药物：中药方剂：四物汤、八珍汤、秦艽鳖甲散、清瘟败毒饮等，随证加减。常用中药：紫草、天冬、白花蛇舌草、蚤休、鸦胆子、炙鳖甲、半枝莲、土茯苓、大贝母、全蝎、毛慈菇、白英、坤草、胡连、昆布等。随证加减中成药：如感染时加穿心莲片、锡类散、六神丸等；高烧加紫雪散、羚羊粉等；出血加荷叶丸、云南白药等，护肝时加云芝肝泰、利肝隆、鸡骨草等。并注意交替轮服，防止耐药。 二.上海铁道医学院附属医院颜德馨名老中医总结临床经验，将白血病各个时期 的不同临床表现，区分出六个证型( 1) 阴虚型，( 2) 阳虚型，( 3) 阴阳两虚型，( 4) 瘀血型，( 5) 痰热型，( 6) 温热型。彼此是可以转化而非固定不变的。颜氏等认为寒性各型症势较缓，若转为热性各型，多为恶化之征兆，热性各型，症势多较急，故死亡病例多见于温热型中。其认为白血病的病因病机，与肾虚有关，虽然各型出现症状，可以牵涉其它脏器，但主要是由于肾亏。提出四点临床体会：从舌苔变化中亦可观侧疾病的深浅，如舌质红绛，或苔见灰黑不润，皆显示真阴耗损，最易转为温热型，症见高热神昏，急投大剂养阴，往往可以转化。若白细胞降至1000以下者，舌苔多见厚腻不润，症多险恶；舌质红绛者，白细胞亦较不稳定，易于变幻。脉症相符为顺症，脉症不符为逆症。治疗上如阴虚型助用养阴清热法；阳虚型用甘温益火、补阳配阴法；阴阳两虚型用气阴双补法：痰热型则用平肝软孥、清热化痰法；温热型则用清营凉血、退热镇痉法；瘀血型则用攻补兼施法。临床观察中辨识其正邪斗争所反应的虚实征象，以扶正为原则。对于各型白血病白细胞减少的治法，则应分寒性热性二类分别处理：热性者以首鸟、地骨皮等，寒性者以附、桂、鹿角等应用较多。特别对白细胞降至1000以下者，西洋参之疗效较为显着，往往得以转危为安。其它如人参、紫河车粉等有一定疗效。血小板减少，有时单用连翘红枣即 有效。在复方中用胶类，特别龟鹿二仙胶，具有一定作用。 对一般发热，可用 鳖血拌银柴胡、青蒿、白薇等药，久治不退的发热，可于复方中加知母、花粉二味，亦能应手。 三.沈炎南教授在临证中体会到，治疗应从扶正入手，扶正当寒热并用，温养滋 补。病因病机为因正气亏虚而致疫毒内侵，故扶正之中又须祛邪外出。沈老以补肾生髓、祛邪解毒立法，自拟“ 补肾生髓解毒汤” ，用于治疗慢性粒细胞性白血病所致低热不退，取得很好的疗效。 方药组成熟地黄、生地黄、紫花地丁、蒲公英、半枝莲、枸杞子各15克，丹参、杜仲、生晒参各12克，五味子6克，菟丝子、女贞子、山萸肉、当归各9克，白花 蛇舌草30克。 四.贵阳中医学院许玉鸣教授则一直主张白血病从伏气温病论治。认为白血病的病因病机不仅与一般内伤杂病迥然有别，而且与一般新感温病也大相径庭，许老的观点：“ 白血病乃由温毒内陷、伤及精髓、窜入营阴所致。” 从而为本病的辨证分型和治疗大法的确立奠定了基础；从病因学上突出‘温毒’致病。许老在临证中看 到白血病、特别是急性白血病，来势迅猛，往往一起病即见高热、出血、贫血等。而且常常虚实兼杂，脉证相悖，真假难辨。许老便从既有别于四时温病，又有别于温疫；这样一个客观实际出发，取‘温毒’这一概念来解释白血病的病因。这里所说‘温毒’，与引起诸如大头瘟、烂喉疹之类的具有局部红肿热痛及溃烂特殊征象的疾病之‘温毒’也是不同的。从发病类型看，可将温病概括为新感温病和伏气温病两大类型。许老将白血病纳入了伏气温病的范畴。他指出：“ 白血病的形成、先有精气内虚的远因，又有温毒病邪乘虚内陷的近因，前者为内因，后者外因，疾病的发生是内外因相互斗争的复杂过程。 “ 白血病的发病，伏邪是存在的，它与一般新感温病是有不同之处。” 白血病往往一起病即发热，且热不为汗解；发斑出血，面色苍黄或晃白；六脉沉细，弦细或虚大，或右大于左，或左大于右，并无一定，总之，来势猛、变化快，病情复杂。实难以一般新感温病解释。 1，许老按温毒的暴戾程度给本病辨证分成三型： 【1】毒入骨髓型( 1) 主证：高热、大汗而热不解、出血、( 鼻衄、齿衄、肌衄、脑衄等) 、贫血( 面色苍黄或晃白) 、肝脾淋巴肿大。头昏头痛、一身骨痛关节痛，食欲不振，舌质绛或暗红，或淡红，或淡白无华，舌苔黄或黑，脉洪大鼓指或现雀啄象，或细数，多右大于左。( 2) 主证分析：此型多见于青少年，多见于各种急性白血病或各种慢性白血病急性发作期，温毒最为暴戾，起病最为迅猛。 【2】肝肾同病瘀毒型．( 1) 主证：潮热盗汗，五心烦热，动辄激怒，全身乏力，形体消瘦，肝脾肿大，以脾为甚。胸骨压痛或胁肋痛，舌质暗红，或见暗蓝瘀 色斑，苔黄白，脉多弦数或细数。( 2) 主证分析：本型多见于慢性粒细胞性白血病， 所感温毒虽不如毒入骨髓型暴戾，但邪毒潜留同久，胶着不去，肝肾之阴大损，故见上述肝肾阴虚之状，至于肝脾肿大、胸骨压痛，或见胁肋疼痛者，为温毒袭入，胶着不去而成瘀滞所致。舌质暗红，或见暗蓝色瘀斑者，亦为血中有瘀毒之明证。脉弦数、细数者，正为肝肾阴血不足之常脉。 【3】脾肾两虚瘀毒型( 1) 主证：发病较前两型缓慢。面色苍黄无华，头昏心悸，腰膝酸软，神疲乏力，常自汗出，胃纳不强，大便不成形。肝脾及淋巴肿大， 舌质淡、苔少或薄白，脉虚细，多左大于右。( 2) ：主证分析：本型常见于慢性淋巴细胞性白血病，多见于老年患者。起病较缓，温毒暴戾程度较前两型弱．患者本来就年老体弱，阳气不足，复加温毒胶滞不去，故脾肾阳虚更甚，所以有以上一系列见证。至于肝脾及淋巴肿大，则为气血虚弱而流行无力，复加温毒胶滞，炼血成瘀所致。舌质淡、苔少或薄白，脉虚细，正是阳虚火衰的表现。脉左大于右者，则显现出对于本型‘虚’已上升为主要矛盾方面。 2，以解毒、消瘀、补肾为治白血病三大法门： 解毒：以清瘟败毒饮为基础方，再随证加入银花、蒲公英、大青叶、半枝莲、白花蛇舌草、青黛、大黄、山查、雄黄等。许老是注重选用高效解毒药物的，如青黛。许老从长期临床实践中摸索出大黄、山楂这两昧药不仅能解白血病之‘温毒’，而且能减轻由于化疗而产生的副作用，此外如雄黄、山豆根、半枝莲、白花蛇舌草等，随证加减，均有很好的解毒作用。 消瘀：以犀角地黄汤为基础方，随证加入桃仁、红花、三棱、莪术、小金丹等。 补肾：补肾阴则同时养肝阴，许老常用：玄参、龟板、鳖甲、生地、熟地、枸杞、山萸肉、山药、杜仲、黄柏、知母、当归、五昧子等：补肾阳则同时扶脾阳，许老常用：黄芪、党参、山药、白术、附片、肉桂、小茴、仙茅、干姜等。许老治本病特别喜用玄参，本品既能养阴补肾又能软坚散结，还能清热解毒。 五.江苏省连云港市中医医院周克振总结其父周子芳老中医论治白血病经验： “ 白血病轻证贫血应责之于心脾，重证贫血当责之于肝肾。轻证：面色不华，气短 心悸，头目眩晕，神疲倦怠，爪甲不荣，食欲不振，舌淡苔薄，脉象细弱，血色素常在89以上。多因心脾虚弱，气血尘化乏源。故每用归脾汤合当归补血汤或十全大补汤化裁，喜加何首鸟、鸡血藤、旱莲草、阿胶、紫河车等，以补心脾，养气血。 重证：血色素多在49左右，面色苍白如纸，神疲、倦怠，形寒肢冷，腰脊酸楚，遗精滑泄，或经量涩少色淡，舌淡白，脉沉细弱。盖肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生，故常用左归丸、七宝美髯丹、龟鹿二仙君合方而治，以滋补肝肾、养精生血；亦可选右归丸合金匮肾气丸等温肾填精、水中补火…… 不论何种出血，需辨明血热妄行还是气阴亏虚。血热妄行，不能循经，表现为血色鲜红，或狂吐攀涌，或咖血如注，兼面赤唇红，心烦，口渴欲饮，大便干燥，舌红苔黄，脉象弦数而滑。 宜用犀角地黄汤合泻心汤凉血清热，水牛角或广角替代犀角，用量宜大。白血病日久，阴虚内热，伤及气分，气虚精耗，累及阴分，故出现气阴亏虚，不能摄血，血不归经。治宜益气养阴、摄血止血。生脉散合参芪地黄汤为对证之方。 辨治白血病之出血，推崇在辨证的基础上，灵活使用三类宁血之品。一为宁血胶类，如阿胶、龟板胶、鹿角胶、鳖甲胶、黄明胶、鸡血藤胶等，养血且能止血；二为宁血炭类，如生地炭、黄芩炭、山栀炭、制军炭、地榆炭、茜草炭等，固涩且可止血；三为宁血鲜品，如鲜生地、鲜石斛、鲜麦冬、鲜玄参、鲜藕、鲜侧柏叶、鲜芦根、鲜茅根等，绞汁冲服，既有清热之效，又有养阴之功，控制发热和感染，有宣透、清气、凉营滋阴诸法，但热久蕴毒，毒热交织，深藏其中，故应以清热败毒贯穿始终。半枝莲、白花蛇舌草、鸭趾草、石打穿、水牛角片、人工牛黄、牛黄消炎丸、牛黄清心丸、六神丸、六应丸、珠黄散、西黄丸等，均可随方入用，相机而施。 六.邢子亨老中医曾深入探讨白血病的成因及症状分析：认为慢性白血病是因内 脏结热，导致脏器生化机能失调，引起血液异常改变。表现起病缓慢，病程较长， 呈贫血状态，全身疲乏无力，头晕，低热，出汗，心悸，气急，有时鼻、齿衄及皮肤出血，亦有呕血、鼻血、尿血、子宫出血、颅内出血者，肝脾淋巴结肿大，脾大最突出。证候分析：肝主疏泄、主藏血、主筋、与少阳胆经为表里，脾主运化、主输布津液、主肌肉、主统血。在劳伤或外感后，肝脾留热不解，损伤肝脾机能，肝失疏泄，热瘀血伤，脾失健运，津液不布，热邪瘀结肝脾，血脉凝涩而肝脾肿大；淋巴属少阳三焦部位，相火游行于三焦，火邪留结于三焦，津液凝聚而使淋巴结肿大；发热因于营血伏热，汗多由于内热熏蒸而表气不固，热伏于内，灼伤阴液，营失其守，卫失其固，内热蒸发而发热自汗，营阴已伤汗出而热不解；邪热久留肾阴亏损，生化机能减退，因此发生贫血现象；阴虚内热，气血俱虚而全身无力；阴虚阳浮，头为之昏；血热失藏，各随其瘀热之部位而出血。急性白血病治疗首当清热解毒，即不至影响血分而出血，出血是其大忌，凡是温热病出现吐衄便血者皆是危症。在高热出血之时，急用凉血清热解毒之药以止血，使热退血止则病情可以缓解，若出血不止即有死亡之危。血止热退之后继续用清热解毒之剂加滋阴之药，使阴精渐复，阴阳逐步达到平衡，则生理复常，生化归于正常，血液自无异象之产生，临床经验用此方法收到良好效果。治疗经验方有用增液汤合大补阴丸及犀角地黄汤加减等。治疗慢性白血病，当以调理脏器生化功能为主，辅以对症治疗之药，保持脏器功能不至败绝，则无死亡危险。调理脏器功能，首先要清肝理脾滋肾，清肝则瘀热可除而血不凝涩，理脾则津液敷布而不凝聚，滋肾培木则生化有源而生机不息，脏器生化功能恢复，自有抗邪之力，使正气同复，邪气R消。经验方有用知柏地黄丸、秦艽鳖甲汤、青蒿鳖甲汤加减等。慢性白血病与急性白血病有别，发病缓慢， 自觉症状不明显，不检查血象、骨髓象，往往不知有病。此种生化失常之变，不与外邪相抗，自身又无其它严重病症，所以初起很少自觉症状。但血液生化异常，提示阴阳己经失调，白细胞增生过多，阴精必然受损，阴损阳胜，阴阳失去平衡，则不能保持正常生理，身体渐趋虚弱，偶感外邪，身体无抗邪之力，即成危症。如能 早期治疗，调理阴阳，使阴阳平衡，可望生化复常，则血细胞自无异常增生。但白 细胞异常增生，已非一朝一夕之病，是因生理失常而后血液生化变异，因此治疗慢 性白血病亦非易事，必须节饮食、慎起居、绝房事、辅以药物调养，使机体阴阳平衡，生化机能正常，身体才能恢复健康。无论是急性白血病，还是慢性白血病，经治疗完全缓解后，尚须慎养，必待身体完全恢复健康，才可能避免复发。临床经验有治疗八、九个月，血液检查基本正常，而又复发者，大率是因不慎房事，或因感冒而复发。在白血病治愈之后，须戒房事1年，偶有感冒，急服清热解毒之药，不可用辛温助阳之剂，如误服温补助阳之药，多致复发而不救，切须注意，万勿疏忽。 |
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