【独家病例分享】急性鼻窦炎并发眶周蜂窝织炎及脓肿

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一般情况

杨*，男，13岁。

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主诉

左眼眶红肿伴疼痛1周。

患儿1周前无明显诱因出现左眼部红肿、疼痛，偶有鼻塞、流涕，5天前曾出现发热，行药物治疗，发热好转症，眼部红肿逐渐加重。

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既往史

体健，否认食物、药物过敏史。

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查体及辅助检查

查体：左侧眼部红肿，隆起明显，眼睑上抬困难，视力正常、眼球运动良好，双侧鼻腔粘膜慢性充血，左侧鼻腔粘膜水肿，中鼻道可见白色脓性分泌物，未见异常新生物。

左侧上眼睑肿胀隆起

左侧中鼻道黏膜息肉样变

辅助检查：

血常规：白细胞 13.07*10⁹/L，中性粒细胞百分比 72.4%，淋巴细胞百分比 18.1%；

眼眶CT：左侧眼眶各壁骨质连续性好，左侧眉弓及眼睑软组织明显肿胀，眼球上方可见弧形软组织密度影，眼球略下移，左侧额窦、筛窦、上颌窦可见软组织密度影。

冠状位

轴位

鼻窦MRI：左侧上眼睑下见囊状长T1长T2信号，病变大小约4.0*3.4*2.3cm，增强后病变内部未见强化，周围软组织强化明显，向后部分突入眼眶上象限肌锥外间隙，压迫眼球，双侧额窦、筛窦、左侧上颌窦内可见长 T1长 T2信号影，增强后可见边缘强化。

T1

T2

增强

冠状位

矢状位

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治疗经过

1.手术术式：鼻内镜下左侧额窦、筛窦、上颌窦开放+左侧眼眶脓肿切开引流术。

沿眉弓下切开

分离并用双氧水冲洗

放置引流并加压包扎

2.病理结果：（左鼻腔）息肉样粘膜组织显慢性炎症。（免疫组化：CD20+、CD3+、P63+、S-100+、IgG 散+、IgG4-、PAS+）。

3.眼及鼻腔分泌物培养结果：咽峡炎链球菌；药敏结果：头孢曲松【S】、左氧氟沙星【S】、万古霉素【S】、利奈唑胺【S】。

4.术后治疗：静脉抗炎、促排治疗，眼部规律换药。

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术后情况

术后7天，撤除眼部引流后，眼部肿胀好转，术后视力正常，眼球运动良好，鼻腔通气好转，无脓性分泌物。

左侧上眼睑肿胀明显好转

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讨论

急性鼻窦炎是一种鼻腔和鼻窦黏膜急性感染性炎症反应性疾病，由于鼻窦与眼眶解剖关系密切，眼眶壁的上壁、内壁和下壁仅以菲薄的骨板与鼻窦相隔，感染可从损伤骨壁或自然孔道达眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或眶骨膜下脓肿，继而穿透眶骨膜至眶内。常见原因有：①儿童鼻窦骨壁较薄，甚至呈先天性缺损，且额筛缝、颌筛缝多未封闭，感染易于扩散；②幼儿鼻腔较成人狭窄，抵抗力差，以受细菌侵犯；③幼儿鼻腔鼻窦血管、淋巴组织丰富，筛窦发育较早毗邻眼眶，感染易通过此蔓延至眶内。主要临床表现包括眼睑红肿，眼球突出，发热伴鼻塞、流脓涕，眼部脓液、畏光等。 

对于儿童急性鼻窦炎合并眶内并发症的治疗目前还存在争议。国外一项针对儿童急性细菌性鼻窦炎并发症的回顾性研究推荐的治疗方案是：所有患者全身应用抗生素，局部应用减充血剂，黏液稀化剂，必要时可用抗组胺药。手术治疗的指征：①眶骨膜炎和眶骨膜下脓肿，若药物治疗后24-48小时内症状仍显著进展无改善；②视力急性下降；③突眼或眼肌麻痹症状加重；④影像学检查证实脓肿形成。手术方式主要采用鼻内镜手术开放受累鼻窦，若脓肿形成则根据脓肿的位置选择筛窦开放、脓肿引流或联合眶外切开引流术。

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参考文献

1.王明婕，周兵，张伟令，黄谦，李云川.幼儿急性鼻窦炎眶内并发症治疗的回顾性分析.中国耳鼻咽喉头颈外科.2012，19（10）：532-535.

2. Sultész M, Csákányi Z, Majoros T, Farkas Z, Katona G. Acute bacterial rhinosinusitis and its complications in our pediatric otolaryngological department between 1997 and 2006. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73(11): 1507-1512.

病例来源北京同仁医院

感谢鼻科宋晓红副主任及王奎吉主治医师

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