腰椎间盘突出的射频靶点治疗及臭氧治疗
2015-05-20
钟祥富华微创中心
腰椎间突出症该如何治疗呢？以下介绍腰椎间突出症的射频消融治疗和臭氧治疗。 射频消融治疗 （一）设备与材料 1、X线影像设备： C型臂X线机和CT机为首选，能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机可以使用，但不推荐。 2、X线机房：有消毒设备，有良好的通风条件，有术前洗手的准备间。 3、射频消融仪：国产的有西安西洁公司的XJ-03型疼痛治疗仪。 4、材料： 1%利多卡因，5ml空针、1ml空针（盘内注射用），腰椎穿刺敷料包。 （二）适应证 单纯性腰椎间盘突出症。 （三）相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发。 2、腰椎间盘突出伴有部分钙化。 3、腰椎间盘突出物直径大于10mm。 4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。 （四）禁忌证 1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚。 2、合并有严重的马尾症状。 3、突出的椎间盘钙化或骨化。 4、椎体Ⅱ度以上滑脱。 5、有出血倾向；过敏体质。 6、精神病或术中不能配合的患者。 7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。 （五）射频消融术方法的选择 1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。 2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。 3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。 4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。 （六）射频消融术操作方法与步骤 1、术前准备 ① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。 ② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。 2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法： ① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。 ② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。 ③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。 ④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。 ⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ，1.2mA，运动神经，50-100HZ，0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。 ⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。 ⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。 ⑧术后体位：保持平卧位，12～24h。 3、盘内射频消融术操作方法： ①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。 ② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。 ③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45o～60o角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20o～25o左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。 ④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。 ⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ，1.2mA，运动神经，50-100HZ，0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。 ⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。 ⑦ 体位：保持平卧位，12-24h。 5、术后处理 ①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。 ②术后要求患者平卧12-24h。 ③术后一般无须特殊处理，或根据术后反应进行对症处理。 （七）并发症及处理 射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下： 1、术后疼痛反应 ①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。 ②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。 ③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。 ④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。 2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。 3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时切记不要强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。 4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。 5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶性，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关。 臭氧治疗 （一）设备与材料 1、X线影像设备：能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机，C型臂X线机为首选。 2、X线机房：有消毒设备，有良好的通风条件，有术前洗手的准备间。 3、臭氧发生器。（必须是合格的产品，国家认可的、三证齐全的，最好是进口的臭氧发生仪） （二）适应证 1、单纯性腰椎间盘突出症，突出物<10mm以下。 2、老年性多节段椎间盘退行性改变，伴突出。 （三）相对适应证 1、轻度椎管狭窄伴突出。 2、腰椎间盘突出手术治疗后复发。 3、腰椎间盘突出伴部分钙化。 （四）禁忌证 1、骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚。 2、合并有严重的马尾症状。 3、突出的椎间盘钙化或骨化。 4、椎体Ⅱ度以上滑脱。 5、有出血倾向。 6、过敏体质，精神病或术中不能配合的患者。 7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。 （五）臭氧介入治疗操作方法与步骤 1、定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线旁开8～10cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。 2、 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。 3、 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45o～60o角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20o～25o左右，针尖刺破纤维环时有落空感。 4、针尖位置：正位透视针尖达中线，侧位透视针尖位于椎间盘中后1/3交界处。 5、注射臭氧：缓慢向盘内推注8～20ml臭氧。椎间盘纤维环未破时，推注臭氧、手感压力较大，臭氧推注入盘内较困难。当手感压力突然减低，纤维环可能与硬膜外腔相通，臭氧可进入椎管硬膜外腔。侧位透视可见沿椎体后缘呈现透亮的气体影。
6、拔出穿刺针，局部贴敷创可贴。 7、术后体位：术后仰卧，屈髋屈膝位。 （六）术后处理 1、术后症状明显缓解，无需特殊处理。 2、术后症状仍较明显的患者可输液体、内加消炎、地塞米松、神经营养药，甘露醇脱水，减轻神经根水肿来缓解症状。 3、卧床休息5～7d，可借助腰围起床活动。 4、骶管疗法：个别患者，可配合作骶管疗法，输注维生素B1、B12、地塞米松等。 5、根据患者症状缓解的情况，二周后病变椎间盘可重复注入臭氧进行治疗。 |
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