腰椎间盘射频镇痛治疗

天道酬勤更努力 2023-08-04 发布于云南

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——射频镇痛治疗学（第二版）

（一）射频热凝仪治疗腰椎间盘优点

与其他微创治疗技术相比，射频热凝仪治疗腰椎间盘有其独特的优点，主要表现如下：1.辨别神经：射频镇痛仪可以通过产生不同频率的刺激，来分辨感觉神经和运动神经，其原设计目的是选择性损伤感觉神经。但在腰椎间盘射频镇痛治疗中发挥了此优势，在加温之前测试纤维环周围的神经位置，能确保热凝治疗中不会毁损椎间盘周围的神经根等重要结构。

2.温度可控：射频镇痛仪可以记录毁损组织的温度。根据毁损组织和部位的不同，可从温度计（0~100℃)选择不同的毁损温度。

3.时间可控：在一个特定的温度下，毁损的范围取决于毁损的时间。范围与时间呈线性关系，之后即达到一个稳定的平台状态。所以要产生一个温度调控的损伤，应该先把电压逐步提高，到达预期的温度时再保持60s.这样就可以保证在该温度下所形成的损伤达到最大的范围。一般认为没有必要超过60s.

4.阻抗显示：大多数射频镇痛仪内设有一个电阻表，其电阻读数指示电极达到组织的阻抗，可用来协助定位。在毁损的初始阶段，其毁损

（二）腰椎间盘源性疼痛

腰椎间盘源性疼痛是指与腰椎间盘退行性病变相关的腰痛及（或）腿痛等一系列疾病。在慢性腰低部疼痛中发病率占约40%.其病理生理机制是腰椎间盘纤维环的窦椎神经发生了病变，受压力刺激时发生腰腿痛，即患者不能久坐、久站或久走。传统的治疗方法是施行手术全彻底切除病变的椎间盘，放置人工椎间盘或加上相邻椎体内固定术，创伤比较大。射频消融是穿刺性微创技术，通过加温毁损纤维环的病变神经，凝固病变纤维环而达到快速治愈盘源性腰腿痛的目的。该治疗操作简单、损伤小，不影响腰椎稳定性，受到患者及医生的欢迎。国内从2001年底开始应用这项技术治疗颈腰椎间盘病变，临床及基础研究均证实了该治疗方法的安全性及有效性。目前用于治疗椎间盘源性疼痛射频技术主要有靶点射频消融术、双极射频消融术、等离子消融椎间盘减压术等，早期的椎间盘内电热疗法和纤维环消融成形术已逐渐少用。四种椎间盘射频技术各有不同的原理、操作方法、适应证和禁忌证。以后会分别对这几种射频技术在椎间盘源性疼痛治疗中的应用加以介绍。

第二节腰椎间盘靶点射频治疗

腰腿部感觉神经纤维全部发自腰脊神经节，腰脊神经节向外发出长的神经外周支，其前支到达腿部，后支管理腰骶背面到腘窝部的感觉。

脊神经后支发出窦椎神经，接受交感神经小支加入后经椎间孔返回椎管，又称为“窦返神经”，先贴行于椎间盘后面，发出升、降支沿后纵韧带两侧上、下行，各跨2个椎间盘，共分布至4个椎体，其横支可与对侧吻合。窦椎神经分布于椎管内诸结构，其感觉神经末梢在后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、椎管内前静脉丛的静脉壁等处的密度最高，椎骨骨膜及硬脊膜的侧部次之，硬脊膜囊后部及黄团带内最为稀少。成人椎间盘中软骨板和髓核内无神经分布，纤维环周围有丰富的节段性窦椎神经末梢，尤其在椎间盘的前后缘。脊神经节向中枢发出短的神经纤维组成脊神经根进入脊髓后角，恰好从椎间盘旁边经过.

久坐、久站或行走后腰腿疼痛症状加重而平卧时疼痛症状缓解，腰椎前屈时疼痛加重面挺直或后仰时缓解。椎间盘一旦出现病变，其刺激纤维环时会出现腰骶部或大腿后侧疼痛不适症状，进而髓核突出时压迫到神经根，则会出现下肢相应部位的牵扯痛、麻木、皮肤感觉减退甚至出现肌力下降和腱反射的减弱。

射频镇痛技术通过特定穿刺针输出仪器发出的类似无线电波发射的超高频的电流，精确地使针尖周围组织温度增高，起到组织热凝固作用。其专门设置的神经刺激功能，不同的频率能激发并准确定位感觉神经和运动神经。这种物理性神经热凝性能可极好地控制热凝灶的温度及范围，并能随时终止治疗。作者在十几年来临床实践中发现对于椎间盘纤维环破裂口，即以腰痛为主、腿痛为轻的患者，施用射频定位热凝即靶点射频能收到优良效果，可帮助患者避免椎间盘全切除手术。中央型椎间盘突出，其裂口虽可在一侧，但当裂口较大时，建议使用双极射频，以增加射频消融的疗效。

应准确认识到射频消融技术的优势与劣势，其特点是纤维环精准地局部热凝，虽然应用双极射频能够增加消融的范围，但对于巨大或脱垂的椎间盘突出物，尤其是当钙化的纤维环严重压迫神经根时，应建议首先采用脊柱内镜或开放手术治疗。

一、腰椎间盘靶点射频治疗的适应证

（一）诊断明确

1.症状：轴性腰腿疼痛症状明显且超过三个月，腰痛大于腿痛，影响生活。

2.体检：直腿抬高征或跟臀试验阳性或轻度阳性。

3.影像学检查：腰椎MRI提示轻度椎间盘突出或膨出且排除其他病变。红外热像显示腰部高温，骶臀部、腿部低温。椎间盘高度≥75%.

4.椎间盘造影：如果有多节椎间盘黑盘、膨出或突出者，则需行椎间盘造影寻找责任椎间盘。

5.射频治疗有效：经过椎间盘射频治疗后症状减轻或缓解。

（二）患者与家属理解并同意

1.有强烈治疗欲望：理解并愿意接受射频治疗可能发生的疗效不佳。

2.理解风险：理解并愿意接受微创治疗可能发生的并发症。

（三）患者身体状态可安全接受治疗

1.身体状态正常：无急性感染症状。

2.沟通顺畅：能正确理解并述说身体感受。3.慢性疾病稳定：如心血管疾病控制良好，服用长效抗凝药已予转换。

二、腰椎间盘靶点射频治疗的禁忌证

（一）病情诊断不适合微创治疗

1.诊断不明确。

2.椎间盘严重突出：重度椎间盘突出或游离脱垂，或严重椎管狭窄者。

3.神经严重受压：脊髓或神经根严重受压，有马尾压迫症状者。

（二）治疗部位不合适

1.穿刺治疗路径有其他病变如亚急性终板炎。

2.椎体II度以上滑脱、椎体怀疑有感染。

3.椎管内可疑占位等。

4.穿刺有困难，后路骨性坚固融合，经皮穿刺不能进入椎间盘。

（三）全身情况明显不正常

1.凝血功能异常，电解质严重紊乱者。

2.生命体征不稳定，急性炎症如呼吸系统、泌尿系统感染等。

3.怀疑有其他严重疾病未控制者，如冠心病、高血压、糖尿病等。

（三）患者或家属不配合

1.患者不能沟通：语言不通、无法交流，或精神不稳定，或严重抑郁，或焦虑状态未控制者。

2.患者或家属不理解：对治疗有意见分歧、拒绝签署手术知情同意书等知情文件者。

三、腰椎间盘靶点射频治疗技术

（一）术前准备

1.注意围术期镇痛：微创治疗及体位不适均可增加患者创伤，各医院应根据具体情况术前用药。一般采用静脉强化麻醉加良好的局部浸润麻醉，建议短效的利多卡因加长效的罗哌卡因。
2.术前讨论：根据疼痛的位置及影像学证据，设计好治疗靶点及器械使用单极或双极射频。

3.仪器及器械准备：准备相应数量的射频穿刺套针，检查仪器保证运行正常。

4.手术体位：俯卧体位，下腹部及耻骨垫枕，建议使用中空的下腹软垫，可使腰椎伸直、椎间隙张开，应注意锁骨及额头的垫枕，尽量使患者呼吸通畅、颈椎保持正常状态。
5.执行核对制度：①病房的标记、手术室交接、穿刺下针前，认真执行三核对制度，以保证治疗部位的正确。②核对所准备的仪器、电极、穿刺针是否能正常使用，建议备用1~2根穿刺套针。

6.监测生命体征：手术台下有专人监测患者生命体征，包括心电图、血氧饱和度与血压等；鼻导管高浓度供氧。

7.无菌操作：因椎间盘无血管，抗感染能力低。应严格遵守无菌原则。

（二）穿刺操作

1.弯针技术：方便穿刺与消融过程中调整针尖方向。如果购买的射频套针是直针尖，可将针前端5~10mm段向垂直面稍弯曲5°~10°,即弯向斜面的背侧，增加了斜面侧的摩擦力，更利于针尖向背侧推进。

2.良好局部麻醉：针尖每前进3cm左右需注射局麻药1~2mL,以避免手术过程中患者术区剧烈疼痛。

（1)建议用2%利多卡因加1%罗哌卡因各10mL,短长时程混合局麻药可减少术后的疼痛。等量混合后所得溶液为1%利多卡因加0. 5%罗哌卡因混合液，在皮肤及皮下5cm内注射约2mL,可达到充分镇痛的效果。

（2）当针穿刺深度超过5cm(估计越过了横突时），应将局麻药稀释一倍，即成为0. 5%利多卡因加0. 25%罗哌卡因混合液，此浓度混合液注射后仅阻滞末梢神经不阻滞神经支，以避免影响在椎体旁边走行的脊神经前支的感觉传导。

3.X射线引导下穿刺：需在“C”型臂X射线引导下穿刺，建议使用患侧管状位穿刺进针法，对着椎间盘后沿分次调整针尖方向，每次进针深度不超过3cm,直至到达椎间盘内。具体操作如下：

（1)后外侧椎间孔入路：“C”型臂X射线机透视下定位拟穿刺椎间隙、“安全三角”，即在斜位透视下可见的无重要神经与血管的椎间隙透亮部位。三角的后内侧为小关节影，下侧为下终板影，前外侧为椎间隙有上位椎间孔出行的脊神经支。因X射线透视时神经不可见，仍需凭患者神经受刺激的感觉来保证安全。

1)X射线定位：“C”型臂的影像增强器位于患者后上方，明确穿刺间隙无误后，调节靶椎间隙的下终板前后缘重叠呈线状。

2)X射线向穿刺侧旋转倾斜，直至靶椎间隙的下关节突前缘位于椎体前后连线的1/3处。

3)皮肤进针点在椎体间隙的上关节突前方，在皮肤上标记进针点。

4)穿刺针与方向球管一致，向着椎板间隙进针，分次调整针尖方向推进。

5)双极射频治疗时，同侧进针者可同时进针，双侧进针者在对侧重新穿刺，方法同前。

6)X射线侧位透视，显示射频套针位于椎间隙上下沿的中间，前后缘的后1/4与3/4交界处。

（2)第5腰椎与第1骶椎椎间盘穿刺：由于解剖因素，第5腰椎与第1骶椎椎间盘穿刺有一定困难。

1)为了使导针能够穿刺进入第5腰椎与第1骶椎椎间隙，要求X射线“C”型臂投影仪向足侧明显成角，以避开髂嵴的阻挡.

2)患者上方的X射线增强器向头侧倾斜，调节至在透视下显示为一个由第5腰椎椎体下终板第1骶椎椎体上关节突和髂嵴共同围成的一个小“倒三角形”的透亮区域。

3)倒三角形：后为小关节，前为髂嵴，上为第5腰椎下椎体终板。

4)在此点相对应的皮肤上做进针标记。也可将穿刺针的前端弯曲5°~10°,或将患者对侧的膝盖拾起屈曲至胸部，使穿刺側的髂嵴轻微下降以帮助暴露第5腰椎与第1骶椎椎间隙穿刺点.

（3)椎板内侧缘入路：适合较高较窄的第5腰椎与第1骶椎椎间盘穿刺。

1)X射线前后位，球管调整向足侧倾斜显示椎板间隙位于椎体间隙上，尽量使椎间隙上或终板能重叠。穿刺在靶间隙的椎弓板内侧缘进人椎问盘。

2)皮肤进针点在椎板间隙的中线患侧2mm,在皮肤上标记进针点。

3)穿刺针与球管方向一致，多数需稍向外向上，对着椎弓板间隙的内方及椎体间隙进针。

4)针尖过了椎板后，需启动射频电刺激2Hz,IV的运动刺激监测下缓慢进针，有下肢肌肉搐动时转动针尖方向至搐动消失的方向小心前进。

5)双极射频治疗时，同侧进针者可同时进针，双侧进针者在对侧重新穿刺，方法同前。

（4)X射线侧位透视，针尖进人椎间隙后沿.（5)预防误伤脊神经前支：穿刺针前进过程中注意与患者交流，告知患者一旦有下肢疼痛或异感时即刻告知医生，如出现异常则停止进针并向后拔约2mm,调整针尖方向再继续缓慢进针。也可以启动射频电刺激2Hz,1V的运动刺激监测下缓慢进针，有下肢肌肉搐动时转动针尖方向至搐动消失的方向小心前进。

（6)透视证明针尖进入椎间隙：估计针尖进入椎间盘时转为侧位：①针尖由疏松组织进入致密组织一般会有进入橡皮的感觉。②针尖深度到12cm左右，因为在退化明显的椎间盘或进针过快时会没有明显的针尖入盘感。③侧位及正位透视证实针尖位于椎间隙中间后沿和外1/3处。

（7)联合入路：针对较大的侧后方型的椎间盘弯裂口或突出物，可分别进行后外侧入路进针及椎弓板内侧缘进针，针到位后分别对突出物的不同方向或不同平面做射频热凝治疗。

4.CT引导下穿刺：在CT检查床上，体位同X线引导下穿刺。

（1)治疗靶间隙定位。

（2)在电脑上扫描层上选择盘黄层面，测量入针点及角度。

（3)分次穿刺层的扫描引导下，调整射频穿刺针方向，直至进入椎间盘突出物内.

（4)双极射频治疗时可同时进针，方法同前。

（三）射频镇痛操作

1.针尖电阻抗监测：固定射频穿刺针后，分别放入射频电极，显示阻抗值。硬膜外组织的阻抗值为400~600Ω,靠近骨质时阻抗值增大至800Ω以上，进入脑脊液时降至200Ω,到达脊髓本身时又升至700Ω,椎间盘组织阻抗为200~300Ω.

2.神经电刺激：分别以2Hz运动刺激和50Hz感觉刺激。

（1)电压升至IV以上时还未见神经支配区肌肉搐动和异感，则可以推测针头周围3mm以内没有神经经过或神经有髓鞘保护不会被损伤。

（2)在1. 5-2V电压时能诱发出原部位的疼痛，可确认针尖在病变纤维环内并与神经有安全距离。

（3)当IV以下的电压诱发出明显神经反应时，应将针尖前推2mm左右。

（4)如果大于2V电压未复制出疼痛，提示针尖位置可能过深，需后退针尖2mm左右，再行电刺激。后退针尖刺激者需再次侧位X射线确认针尖仍在椎间隙内。

3.射频热凝加温：选择连续射频消融模式，靶温度分别调至60℃、65℃、70℃、75℃、80℃、85℃,每次30s,直至最高温度后维持120-240s,如果出现患侧原有疼痛部位的轻度温热感为最好，但不能出现痛觉。

4.密切监测患者：一旦患者述说有痛、麻感觉，应立即停止加温或拔出电偶电极。提示热凝温度过高或针尖过于靠近神经有可能引起神经损伤，须将针尖向前推进2~3mm并待异感完全消失后，继续启动加温程序。如果85℃仍无温热感，可停止加温并将针尖退后2mm,重新密切监测下继续加温。神经的位置常有变异，原则上是针尖在纤维环内为好，不强求加温时的异常。

（四）注意事项

1.严格无菌操作：以防椎间隙感染或椎管内感染。

2.防穿刺异感：穿刺过程中，若患者述下肢串麻感时需调节进针方向，避免损伤硬膜囊及神经根。热凝操作过程中，若患者突感剧烈疼痛，应立即停止操作，然后以“C”型臂X射线机检查一切是否正常，若神经直接和电极接触，可能造成神经受损。

3.出血问题：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。

4.退变椎间盘：在临床实践中发现，椎间盘突出患者髓核或多或少都有不同程度退变，形成局部真空区，如果仅以“C”型臂X射线机定位热凝，经常会出现在真空区热凝的无效操作，导致治疗失败。建议在CT引导下操作。

5.射频中监测：治疗过程中患者如有剧痛，表明针尖及电极位置变浅，需重新调节针尖位置，经透视及电刺激证实位置正确后再行射频治疗。

6.局部有瘢痕者：热耐受较差，局部可伴有瘙痒，应随时调节输出功率。

四、术后处理

（一）常规

1.治疗结束局部贴敷料，术后保持平卧位2h.

2.观察生命体征术后24h内的体温、脉搏、呼吸、心率、双下肢的感觉和运动情况。

3.术后立位和坐位前佩戴腰围固定2~3周。