利巴韦林的用或不用？

许多朋友向我咨询并抱怨：孩子每每发热，到医院去，医生总会预料之中的开出“头孢+利巴韦林”的处方，每次医生的解释都是：孩子可能病毒合并细菌感染，所以需要用到抗病毒药和抗细菌药物。医生对病情的判断不可妄加评论。只想聊一聊关于“利巴韦林”使用合理性。

众所周知，儿童上呼吸道感染，90%以上是病毒感染引起【诸福棠实用儿科学 第7版（胡亚美主编）1167页】，然而利巴韦林是一种广谱抗病毒药，似乎在逻辑上，其治疗的合理性无可厚非，病毒感染当然可以用到广谱抗病毒药。但是，科学不仅仅是如此简单的字面上的逻辑关系，尤其在医学上的，因为事关生命健康，任何的治疗需要经过严谨的循证医学，临床研究的检验来证明其有效且安全。

世界卫生组织基本药品目录：

利巴韦林最基本的使用是口服或者静脉用于丙型肝炎以及病毒性出血热。而且用于丙型肝炎还需要与聚乙二醇化干扰素-a联合使用才有效，不能够单独使用治疗丙肝。

 'WHO Model List of Essential Medicines' (PDF). World Health Organization. October 2013. Retrieved 22 April 2014.

看看儿科最权威著作《尼尔森儿科学》最新一版关于利巴韦林的讲述：

关于利巴韦林的描述：（尼尔森儿科学 20版 Part XVII ◆ 感染性疾病， 抗病毒治疗原则 第1541页| Nelson Textbook of Pediatrics 20th，1538 Part XVII ◆ Infectious，Diseases，Section 13，Viral Infections Chapter 245 ，Principles of Antiviral Therapy)

利巴韦林有口服，静脉及气雾剂3种剂型，尽管静脉剂型对于拉沙热和其他出血热有疗效，但是静脉剂型在美国并没有得到FDA许可，在美国利巴韦林仅有的许可剂型是只用于呼吸道合包病毒感染的雾化剂型，以及口服剂型的利巴韦林和α-干扰素联合应用于治疗丙型肝炎。 

而雾化剂型只考虑用于存在免疫缺陷的严重呼吸道合胞病毒引起的下呼吸道感染（比如同时伴有慢性肺部疾患或者先天性心脏病患儿）。由于在动物实验中有潜在的致畸毒性，（雾化用利巴韦林）而限制了其在临床实际使用情况，避免孕妇在雾化利巴韦林的环境中不经意的暴露对胎儿的影响。

关于抗病毒的描述：（尼尔森儿科学 20版 Part XVII ◆ 感染性疾病， 抗病毒治疗原则 第1538页| Nelson Textbook of Pediatrics 20th，1538 Part XVII ◆ Infectious，Diseases，Section 13 Viral Infections， Chapter 245 Principles of Antiviral Therapy)

对于鼻病毒感染（引起上呼吸道感染的常见病毒之一），抗病毒治疗是不需要的。利巴韦林，虽然被FDA批准用于严重的RSV(呼吸道合包病毒)感染，但是对于普通感冒是没有作用的。神经氨酸酐酶抑制剂如奥司他韦和扎那米韦能够一定程度缩短流感病毒感染的病程持续时间。奥司他韦同时还能降低流感相关性中耳炎的发生率。然而流感病毒感染很难与其他普通感冒病原引起的症状相鉴别，所以在上呼吸道感染症状发生的早期（症状发生48小时以内，使用奥司他韦才更有效）存在一定的困难。抗病毒治疗对于普通感冒的治疗是没有任何临床获益，应该避免使用以减少可能存在的副作用以及耐药性的产生。

关于呼吸道合胞病毒治疗：（尼尔森儿科学 20版 Part XVII ◆ 感染性疾病， 抗病毒治疗原则 第1608页| Nelson Textbook of Pediatrics 20th，1608 Part XVII ◆ Infectious，Diseases，Section 13，Chapter 260 Respiratory Syncytial Virus)

（呼吸道合胞病毒的利巴韦林的治疗）利巴韦林用于治疗合胞病毒感染一般用雾化机经过氧气面罩，或者气管插管雾化3-5天。在早期的一些小的临床研究提示利巴韦林对于呼吸道合胞病毒肺炎可能有一定的治疗效果，一定程度能够缩短呼吸机使用和住院时间。但是随后的研究却没有能够证明利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒肺炎有明确的临床获益。所以现在利巴韦林已经不作为呼吸道合胞病毒的常规治疗。

所以，尼尔森儿科学的观点是因为病毒感染本身是个自限性疾病，对于病毒引起上呼吸道感染大多情况是不需要用到抗病毒治疗的，而且临床也没有任何获益，而流感病毒引起的感染早期可以使用奥司他韦能够缩短病程。以往利巴韦林雾化被用于严重的合胞病毒感染的治疗，但是目前研究显示其并没有明确的临床获益，而且存在致畸作用等副作用，已经不作为呼吸道合胞病毒的常规治疗。

而美国FDA批准口服利巴韦林只用于丙型肝炎，并且不能够单独使用，必须与α-干扰素联合治疗。而WHO药品目录利巴韦林的适应症只有丙型肝炎以及出血热的治疗。

为此，我也咨询了一位美国儿科医生关于利巴韦林在美国的使用情况，也证实在美国确实有段时间用于呼吸道合胞病毒感染，但是由于其有效性并没有得到症状的证实，而且存在致畸作用以及一些其他的副作用，早已经弃用了，大多数医疗中心目前都已经不用了利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒感染了。

表1. 利巴韦林常见副作用包括皮疹，恶心，腹泻，咳嗽，溶血性贫血，致畸。

最后想说，其实，此文并不想作为科普文章，给父母们看，而是更多的想跟儿科同行们共同探讨利巴韦林的使用合理性。常常感觉药物使用的谨慎程度不够，例如对于感冒药、抗病毒药以及抗生素等儿科最常用到的一些药物的使用，仍然需要同行们更加谨慎小心使用。

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