颈动脉狭窄：CEA or CAS如何选择?

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刘建林教授，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，西安交通大学第一附属医院血管外科主任。现任中国卒中学会神经介入专业委员会全国委员,中华医学会陕西分会外科专业委员会委员，中国医师协会腔内血管学分会颈动脉疾病专家委员会全国委员,中华医学会神经病学分会神经血管介入专业委员会全国委员，国际卒中学会会员,陕西省医学会血管外科分会委员，陕西省康复医学会老年病康复专业委员会常委，卫计委颈动脉支架技术培训专家，国家级科学技术进步奖评审专家，陕西省事故鉴定委员会专家，国内多家专业杂志编委。

颈动脉内膜剥脱术（CEA）有60余年的经验，是治疗“金标准”；颈动脉支架置入术（CAS）近20年，应用普遍，微创，恢复快。国外是CEA远＞CAS，而国内是CAS远＞CEA。这是为什么呢？

颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗相对彻底，心肌梗死并发症高，脑血管并发症低，创伤相对较大。颈动脉支架置入术（CAS）未去除病变，心脏并发症低，脑血管并发症高，创伤相对较小。那么，对于颈动脉狭窄患者又应该如何选择呢？

临床试验

• Wallstent；CAVATAS（first stage）

• SPACE；EVA-3S；ICSS（second stage）

• CREST（最新成果）——CAS脑梗死发生率高，CEA心肌梗死发生率高。

无症状颈动脉狭窄CEA和CAS疗效比较：ACT1

背景：此前有临床研究证实，带栓塞保护的CAS是一项有效的治疗手段，对于平均手术并发症风险较高的患者群体而言，可以替代CEA。

研究设计：

无症状颈动脉狭窄：指在纳入研究前180天，患者无卒中或TIA发作。

主要终点：术后30天内死亡、卒中或心肌梗死以及1年内的同侧脑卒中

次要终点：30天内支架治疗成功；30天内动脉内膜切除术治疗成功；复合事件指标(CN损伤、血管损伤或创伤、出血、手术并发症)；6、12个月内无临床驱动的TLR；2、3、4、5年内无同侧脑卒中事件。

主要终点

CAS组终点事件发生情况并不劣于CEA组（3.8%vs.3.4%，P=0.011），单侧95%CI的上限值为2.27%，比起预计的非劣效性标准3%还低。

次要终点

结论

针对无手术高风险的无症状性颈动脉狭窄患者，CAS的主要1年复合终点并不劣于CEA。在长达5年的随访中，非术中卒中、全部卒中及生存率均无显著差异。长达10年的随访另一研究请见CREST研究，CREST2也进一步探索支架治疗与现代药物治疗的获益比较。

CREST：颈动脉狭窄治疗CEA和CAS谁更优？

颈动脉狭窄的支架治疗vs.动脉内膜剥离术治疗的长期结果

研究背景：CREST研究中将2502例颈动脉狭窄≥70%的患者随机分组接受支架治疗或动脉内膜剥离术治疗。随访2.5年后发现，30天内的卒中、心肌梗死（MI）或死亡及同侧卒中发生率无差异。目前，我们将CREST研究的结果扩展到10年。

主要长期终点：持久性——术后36天直到10年内的同侧卒中发生率。

研究设计：美国和加拿大117个研究中心的RCT。具有手术治疗传统风险的症状性和非症状性患者可入组研究。意向治疗伴设盲终点判定。修订原始CREST研究方案以评估CEA和CAS在10年内的治疗差异。

CREST10年随访情况如下：

主要长期结果

1607人完成，195人拒绝，700人因退出、死亡或此前已经达到终点事件而未随访。长期随访的主要终点事件是术后36天到10年的同侧卒中，CAS和CEA两组的发生率分别为6.9%和5.6%，差异没有统计学意义（P=0.96）。一个有意思的现象是，无论是CAS还是CEA组，术后5年和10年的卒中发生率在症状性和无症状性的患者中是完全一致的。从手术到10年随访结束，两组的主要复合终点事件（卒中、心肌梗死、死亡）发生率也没有统计学差异（CAS11.8%vs.CEA9.9%，P=0.51），亚组分析的结果显示两组在主要复合终点事件上各亚组均没有统计学差异。不过，把卒中和死亡作为复合终点事件时，CAS组的发生率高于CEA组，差异具有统计学意义（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。该终点事件的Kaplan-Meier曲线显示，两组的差异几乎完全发生在围术期，之后两条线基本平行。而对该终点事件所有亚组均未显示统计学差异。

通过该随访结果得出的结论是，对于症状性和非症状性颈动脉重度狭窄患者来说，CAS和CEA的术后卒中发生率是相似的，年发生率在0.7%以内。与以往的临床研究不同，症状性狭窄不是手术后结局的预测指标。在10年的卒中和死亡复合终点事件上，结果支持CEA，主要原因是CAS围术期并发症过高。

ACT I和CREST的结果已经公布，而现在对比药物、CEA和CAS的CREST-2研究成了人们未来的新的期待。其实，关于CEA和CAS之争，本就没有绝对的谁强谁弱，有的患者更适合CEA，有的患者更适合CAS。做科研的目的本不该是争强弱，而是不断假设和求证，让临床医生在决策的时候能够更有依据和信心。

不过，把卒中和死亡作为复合终点事件时，CAS组的发生率高于CEA组，差异具有统计学意义（11.0%vs.7.9%，P=0.04）。该终点事件的Kaplan-Meier曲线显示，两组的差异几乎完全发生在围术期，之后两条线基本平行。而对该终点事件所有亚组均未显示统计学差异。

长期再狭窄或血运重建

再狭窄或血运重建结果无差异。CAS组12.2%，CEA组9.7%（HR，1.24；95%CI，0.91~1.70）。

结论

通过该随访结果得出的结论是，支架或手术治疗的术后卒中发生率相近，对于症状性和非症状性患者，均小于0.7%/年。与以往临床研究不同，症状性狭窄不是手术后结局的预测指标。CREST研究中支架和手术治疗的长期复合终点结果相似，对于患有严重颈动脉疾病的老年患者而言，均是适当的治疗方案。10年内的卒中和死亡复合终点结果差异支持手术治疗方案，主要原因是支架治疗后围手术期卒中事件数较多。

单纯颈动脉狭窄CEA或CAS均可以。

临床实际病例

• 高危——并发症多，死亡率高

• 复杂——操作困难，处理棘手，单一方法或手段受限制

复杂病例

我们的选择原则

• 病变本身的性质、程度

• 解剖结构的特点

• 全身状况（特别是心、脑、肺、肾）

• 医生自身的能力

• 医院的整体条件

• 医疗器械和耗材

病变程度

特殊情况

• 颈动脉完全长段闭塞，不推荐手术

• 短段闭塞治疗有争议

• 重度狭窄短期内闭塞，闭塞时间短，病变短，特别是对侧病变重者，先处理闭塞段

解剖条件

患者手术风险

术者经验及条件

• CEA

  对麻醉、术者、围术期监护要求较高。合理应用转流管、补片、术中心脑监护

• CAS

  对造影机、显示器、耗材要求较高。注重术中脑、神经系统检测。学习曲线短，上手快

几点策略

• 严重钙化、溃疡、血栓形成，不做CAS

• 尽量精简操作一次到位，避免不规范操作

• 选择合适的脑保护装置：远端脑保护适用于大多数病例，颈动脉远端迂曲严重、颅内代偿好的可用近端保护装置

• 尽量单支架，避免多支架

• 围术期保持循环系统血流动力学稳定

• 合理用药：CAS围术期充分抗凝，术后双抗、降脂药等

特殊病例病例一

颈动脉次全闭塞，不规则斑块、溃疡斑块。

——我们选CEA。

病例二

颈动脉重度狭窄，溃疡斑块（附壁血栓）。

——我们选CEA。

病例三

双侧病变，一侧较重，且为溃疡、不规则斑块，斑块内有龛影。

——先处理该侧，选CEA。

病例四

颈部肿瘤放疗术后狭窄；血管脆性增加，组织难以缝合。

——选CAS。

病例五

不规则斑块，次全闭塞；预扩后，置入支架（闭环）。

——分期处理，先造影，后支架。

并发症

并发症-心肌梗死

• CEA：从事CEA13年，术后发生心肌梗死并发症1例

• CAS：从事CAS12年，未发生心梗并发症

并发症-脑卒中

• CEA：从事CEA13年，发生3例脑卒中并发症，1例死亡。余经药物对症处理，患者遗留功能障碍出院

• CAS：从事CAS12年，发生脑卒中并发症10例，1例死亡

病例六

患者牛角弓、溃疡斑。术中同轴技术操作，完成手术。术后患者一过性神经功能障碍（考虑微栓）。积极药物治疗（尿激酶等），1周后康复出院。

万幸：术前家属拒绝CEA，要求微创手术，术后无进一步损伤发生。

经 验

• 完善评估心脑肺等脏器功能

• 综合评估，合理选择，不依赖单一术式

• 严格把握适应证，药物治疗是基础

• 根据病变情况，不勉强做，不贪功冒进

• 相互协作是保障

总 结

• CEA、CAS每一项技术都有其适应证且均伴有风险

• 严格遵循诊疗规范

• 手术操作规范、器材选择合适、导管技术、外科技术合理应用是关键

• 适合的方法，应用于合适的患者，才能取得最好的疗效

编辑 黄越

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