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动脉粥样硬化性颈内动脉狭窄是8-15%缺血性脑卒中（症状性颈动脉狭窄）的病因。1-2%的成年人患有无症状的颈动脉狭窄。 颈动脉粥样硬化相关卒中的病理生理
颈动脉疾病的最佳内科管理 抗血栓治疗 非症状性颈动脉狭窄 - 阿司匹林、阿司匹林加双嘧达莫，或氯吡格雷 - 小剂量利伐沙班（2.5毫克，每天两次）加阿司匹林 引起小卒中或短暂性脑缺血发作的症状性颈动脉狭窄 - 阿司匹林加氯吡格雷，持续3周至3个月 - 阿司匹林加替卡格雷，持续30天 - 此后进行单一抗血小板治疗 - 口服抗凝剂，如果有其他指征的话（例如，对于有心房颤动的患者）。 降血脂治疗 - 健康饮食，目标低密度脂蛋白胆固醇≤1.4mmol/L。 - 一种他汀类药物，含或不含依折麦布 - 依折麦布 - PCSK9抑制剂 抗高血压治疗 - 在诊所测量的目标血压≤140/90mmHg或在家中测量的目标血压≤135/85mmHg 2型糖尿病的血糖控制 - 目标糖化血红蛋白A1c ≤6.5 改变生活方式 - 戒烟 - 减重 - 定期运动（每周150分钟的中等强度有氧运动） 大多数颈动脉狭窄患者可以耐受降低血压。对于因血流动力学障碍出现临床症状患者，可根据临床判断，为个别患者选择更高的血压目标。 Most patients with carotid stenosis will tolerate blood pressure lowering. In case of symptoms attributable to haemodynamic impairment with antihypertensive therapy, a higher blood pressure target might be selected in individual patients, based on clinical judgment. 症状性颈动脉狭窄的血管重建 6名重度（≥70%）症状性狭窄的患者行内膜剥脱术可防止5年后出现一次同侧卒中；22名中度（50-69%）症状性狭窄的患者，行内膜剥脱术可防止5年后出现一次同侧卒中。 2020年的Cochrane系统综述对总共5184名有症状的颈动脉狭窄患者的分析显示，支架手术的平均卒中或死亡风险（随机至术后30天）为7.3%，动脉内膜切除术为4.4%，随机效应优势比（OR）为1.74（95% CI 1-30-2-33；p=0-0002），在纳入试验的总体人群中，动脉内膜切除术更优。 非症状性颈动脉狭窄的血管重建 在现代医学治疗下，卒中风险的降低可能使许多无症状的颈动脉狭窄患者，以及一些有症状的颈动脉狭窄患者不需要进行血管重建。然而，颈动脉血管重建术的手术相关风险也在下降。有数项正在进行的试验探讨：颈动脉血管重建与单纯内科药物治疗的益处。 颈动脉血管重建术的手术和术后并发症 手术并发症（≤30天） - 术中卒中 - 术后卒中 - 死亡 - 心肌梗死 - 内膜切除术后低血压 - 内膜切除术后高血压 - 大脑高灌注综合征 - 出血或伤口血肿 - 颅神经损伤 - 静息的脑缺血病变 - 伤口感染 - 颈内动脉闭塞 - 残留的血管狭窄 - 对造影剂的过敏反应 手术后并发症(>30天) - 再狭窄 - 补片感染 - 假性动脉瘤 病例的选择和手术的选择 对于症状性颈动脉狭窄患者，目前最好的证据是使用专门的MR序列在MRI上看到颈动脉斑块内有出血现象。最近症状性颈动脉狭窄和MRI上看到斑块内出血的患者面临同侧中风的风险增加11倍，即使调整了先前确定的临床风险因素，包括狭窄程度。此外，斑块内出血引起的狭窄程度低于50%的患者，复发卒中的风险也会增加，其中许多人以前被认为是隐源性卒中或起源不明的卒中，目前不被认为是颈动脉血管重建的候选人。
颈动脉狭窄试验者合作组织的研究显示：在接受支架治疗的患者中，术中卒中或死亡的风险随年龄增长而显著增加。推测其可能原因包括：血管解剖结构复杂，主动脉弓和主动脉上动脉的动脉粥样硬化负担增加，斑块更不稳定，高龄患者围手术期栓塞代偿能力较弱等。因此，2017ESVS和2021 ESO指南，不推荐70岁以上的症状性颈动脉狭窄患者选择支架手术，除非在特定的情况下（内膜剥脱术是不可行的）。 来自RCT个体病例数据的meta分析显示：症状性颈动脉狭窄患者中，颈动脉内膜切除术的最佳时机是在神经事件发生后2周内。在严重（70-99%）的狭窄患者中，在长达12周的时间内仍有益处；相比之下，在中等程度的狭窄患者（50-69%）中，14天后手术的益处就不再存在了。因此，2017ESVS和2021 ESO指南均建议对被认为需要进行血管重建的症状性颈动脉狭窄患者尽快进行手术，最好是在第一次缺血事件发生后的14天内。 颈动脉狭窄试验者合作组织的一项综合分析显示，在症状性颈动脉狭窄患者中，如果在有症状的事件发生后的第一周内对患者进行治疗，那么支架治疗与动脉内膜切除术相关的围手术期卒中或死亡的额外风险会增加。可能在最初事件发生后的头几天，斑块特别不稳定，容易出现围手术期血栓栓塞并发症。（但上述证据距今10年余，随着支架经验、技术的进步和合理药物干预，这种风险可能不明显了）。 颈动脉内膜切除术和支架植入术的适应症 * 症状性颈动脉狭窄 颈动脉内膜切除术 - 建议用于严重狭窄（70-99%）。 - 建议用于中度狭窄（50-69%）。 - 不建议用于轻度狭窄（<50%）。 - 建议在第一次缺血事件发生后14天内进行 颈动脉支架治疗 - 建议在<70岁的患者中作为动脉内膜切除术的替代方案 - 不建议在主动脉弓严重动脉粥样硬化或主动脉上血管迂曲的患者中采用。 无症状的颈动脉狭窄 颈动脉内膜切除术 - 推荐用于60-99%狭窄的卒中风险增加的患者 颈动脉支架置入术 - 不常规推荐 - 对于不适合内膜剥脱术的特定患者可以选择，前提是他们能从血管重建中获益 |
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