最新指南 | 欧洲血管外科学会（ESVS）2023年动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理临床实践指南...

2023版指南新增内容如下：

编号	I级证据
11	对于正在接受颈动脉内膜切除术的无症状颈动脉狭窄患者，建议使用低剂量阿司匹林（75-325mg/天）而不是高剂量阿司匹林（>325mg/日）。
23	对于暂时性缺血性发作或轻度缺血性卒中后未考虑进行颈动脉内膜切除或支架植入的症状性颈动脉狭窄患者，建议短期服用阿司匹林加氯吡格雷21天，随后服用氯吡格雷单药治疗，或长期服用阿司匹林加双嘧达莫改性释放。
24	对于最近出现症状的颈动脉狭窄患者，如果他们不考虑进行颈动脉内膜切除术或支架植入术，并且对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏，建议使用双嘧达莫单药治疗或替格瑞洛单药治疗。
25	对于正在考虑颈动脉内膜切除术的近期有症状的颈动脉狭窄患者，建议神经科医师/卒中医师和血管外科医生制定局部方案，以指定首选抗血小板方案（联合治疗与单一治疗），以避免延迟紧急颈动脉手术。
29	对于接受颈动脉内膜切除术的症状患者，建议使用低剂量阿司匹林（75-325mg/天）而不是高剂量阿司匹林（>325mg/日）。
30	对于接受颈动脉内膜切除术的症状性颈动脉狭窄患者，对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏，建议使用双嘧达莫改良释放单药疗法。
35	对于有症状的颈动脉狭窄患者，如果他汀类药物的最大剂量或最大耐受剂量未达到其血脂目标，建议使用依折麦布（每日10mg）。
58	对于近期出现颈动脉区域症状和颈动脉内有自由漂浮血栓的患者，建议进行抗凝治疗。
63	对于存在新诊断或已知房颤和同侧50-99%颈动脉狭窄的短暂缺血性发作或轻微缺血性卒中的患者，建议通过多学科团队审查进行全面的神经血管检查，以确定是否需要紧急颈动脉血运重建或单独抗凝。
64	对于开始抗凝治疗的患者（基于心脏栓塞被认为是其短暂缺血性发作或卒中的最可能原因），但在接受治疗水平抗凝治疗期间，在50-99%颈动脉狭窄的同侧区域内出现复发事件的患者，建议行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术。
66	对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议由经过培训的血管外科医生进行手术，而不是由其他专业的外科医生进行。
91	对于围手术期卒中患者，建议区分术中和术后卒中。
92	对于在局部麻醉下进行颈动脉内膜切除术时，颈动脉钳夹释放后血流恢复后出现同侧神经功能缺损的患者，建议立即重新探查颈动脉。
93	对于颈动脉内膜切除术后任何时间段发生同侧或对侧卒中的患者，建议对颈动脉和大脑进行紧急诊断性神经血管成像。

编号	IIa级证据
10	对于50%以上无症状颈动脉狭窄且对阿司匹林不耐受或过敏的患者，应考虑每天75mg氯吡格雷。如果对阿司匹林和氯吡格雷均不耐受或过敏，应考虑双嘧达莫单药治疗（200mg，每日两次）。
14	对于不耐受他汀类药物的无症状颈动脉狭窄伴血脂异常患者，无论是否服用依折麦布，应考虑使用PCSK9抑制剂进行降脂治疗。
27	对于最近有症状的颈动脉狭窄率为50-99%且正在接受颈动脉内膜切除术的患者，应考虑围手术期联合抗血小板治疗，并应在影像排除颅内出血后开始。
28	对于最近有症状的颈动脉狭窄率为50-99%的患者，他们将接受颈动脉内膜切除术，其中抗血小板单一治疗优于联合治疗，应考虑服用阿司匹林（每天300-325mg，连续14天，随后每天75-162mg）。
36	对于有症状的颈动脉狭窄患者，不耐受他汀类药物，或不达到目标LDL水平，无论是否使用依折替米韦，应考虑使用PCSK9抑制剂进行额外或替代治疗。
49	对于因症状性50-99%颈动脉狭窄而接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应考虑在完成溶栓后将颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术延迟6天。
54	或最近有症状的患者，50-99%狭窄伴对侧颈动脉闭塞或既往颈部放射治疗，应根据个体情况考虑选择颈动脉内膜切除术或颈动脉支架术。
62	对于确诊的眼部缺血综合征和50-99%同侧颈动脉狭窄的患者，应考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术，以防止进一步缺血诱导的视网膜新生血管形成。
77	对于接受颈动脉内膜切除术的患者，应考虑使用血管造影、双功能超声或血管造影进行术中完成成像，以降低围手术期卒中的风险。
79	对于接受颈动脉内膜切除术的患者，应考虑选择性伤口引流。
82	对于选择接受颈动脉支架植入术的患者，应考虑经桡动脉或经颈动脉血运重建术作为经股动脉颈动脉支架置入术的替代方案，尤其是在经股动脉入路可能导致更高的并发症风险的情况下。
83	对于接受颈动脉支架植入术的患者，有关支架设计（开孔、闭孔）的决定应由操作员自行决定。
85	对于接受颈动脉支架植入术的患者，当计划进行预扩张时，应考虑球囊直径<5mm，以减少围手术期卒中或短暂缺血发作。
88	对于接受颈动脉支架植入术的患者，应根据执行支架植入手术的操作员的决定，考虑选择大脑保护（过滤器、近端血流逆转）。

编号	IIB级证据
51	对于接受颅内机械血栓切除术的急性缺血性卒中患者，其颈动脉狭窄率为50-99%，同侧梗死面积较小，在机械血栓切除后颈内动脉顺行血流不良或Willis环侧支化不良的情况下，可考虑同步颈动脉支架植入。
57	对于颈动脉近闭塞和远端血管塌陷的症状性患者，并伴有复发性颈动脉区域症状（尽管有最好的药物治疗），经多学科团队审查后，可考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术。
59	对于出现近期颈动脉区域症状和自由漂浮血栓的患者，在接受抗凝治疗的同时出现复发症状，可考虑手术或血管内清除血栓。
61	对于最近出现症状的颈动脉网患者，在详细的神经血管检查后，无法确定卒中的其他原因，可考虑颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术，以防止复发性卒中。
84	对于接受选择性颈动脉支架植入术的患者，可考虑使用双层网状覆盖支架。
90	对于接受经股动脉颈动脉支架植入术的患者，每年至少12次颈动脉支架手术（每个操作员）可被视为适当的操作员容量阈值，以维持最佳结果。
101	在选定的“高手术风险”或疑似人工补片感染的急诊患者中，可考虑插入覆盖支架，作为三阶段EndoVAC技术的一部分。

编号	III级证据
60	对于出现近期颈动脉区域症状和自由漂浮血栓的患者，不建议静脉溶栓。
86	对于接受颈动脉支架植入术的患者，当残余狭窄<30%时，不建议进行后扩张，以减少血流动力学不稳定性。
128	对于出现椎基底动脉短暂缺血发作或卒中以及50-99%椎动脉狭窄的患者，不建议常规支架植入。

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刘翕然 

住院医师、神经病学博士研究生

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心

专业方向:脑血管病和神经重症

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重症卒中

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