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（2021年，国家卫生健康委发布了由脑卒中防治工程委员会组织专家编制的《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》） 
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，自 20 世纪 90 年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的金标准，但在我国该手术起步较晚。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会于 2015 年组织专家编写了第 1 版《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》，为 CEA 的宣传推广提供了理论和操作指导。在 2015 年指导规范基础上，参考 2016 年颈动脉血运重建内膜切除术对比支架置入术试验（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST）和无症状性颈动脉狭窄试验 （Asymptomatic Carotid Trial，ACT）结果以及 2017 年欧洲血管外科学会《颈动 脉粥样硬化和椎动脉疾病的管理指南》和 2017 年中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》的部分内容修订新版《中国颈动脉内膜切除术指导规范》。 一、颈动脉狭窄的基础与临床 为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，现作简要概括。 （一）流行病学 2018 年《中国脑卒中防治报告》数据显示，2016 年我国缺血性脑卒中发病率为 276.75/10 万，患病率为 1 762.77/10 万，40 岁及以上人群的脑卒中标化患病率由 2012 年的 1.89%上升至 2016 年的 2.19%。2017 年，我国城市居民脑卒中死亡率为 126.48/10 万，农村居民脑卒中死亡率为 157.00/10 万，脑卒中是农村居民死亡的首要病因。而颈动脉狭窄在导致缺血性脑卒中的全部病因中所占比例高达 15%～20%。 （二）病因 主要病因是动脉粥样硬化，约占 90%以上，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌发育不良、动脉夹层、放射线介导的颈动脉狭窄等。 （三）病理 颈动脉粥样硬化是最为常见的病理类型，镜下可见巨大脂质核心、泡沫细胞、 斑块内出血、新生血管及大量炎症细胞。主要累及颈内动脉起始部及颈内、颈外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等部分或全部动脉粥样硬化的病理特点，符合国际学术界对动脉粥样硬化的各种分期及易损斑块的概念。 （四）发病机制 可能存在多种机制，包括：①动脉-动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其他碎屑脱落导致的栓塞；②急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；③低灌注缺 血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 （五）临床表现 定位表现包括对侧肢体肌力减弱、感觉异常或丧失、语言功能障碍、同侧单眼盲或视觉-空间能力异常以及对侧同向偏盲等。既往 6 个月内存在同侧一过性黑矇、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、脑卒中等临床症状中的一项或多项者定义为症状性颈动脉狭窄；既往 6 个月内无上述表现或仅有包括头晕、反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等表现的颈动脉狭窄定义为非症状性颈动脉狭窄。 （六）辅助检查 确定诊断依赖于有效的辅助检查。颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质量控制评价；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍是颈动脉狭窄诊断和 CEA 术前评估的金标准。除了 DSA 之外，无创性检查已经得到充分肯定，其中 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）也具备相似的优势，但不建议仅以容积重现技术产生的三维重建图像作为术前影像学判定标准；磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的 MRA 特异性较差。对于无创性检查手段，不建议以单一方法作为术前影像学判定标准，容易造成手术适应证扩大；无论何种检查方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须予以检查、评价。 （七）狭窄程度测量与分级 目前主要的测量方式有多种，主要包括北美症状性颈动脉内膜切除试验 （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）法、欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）法和颈总动脉（common carotid，CC）法。其中，NASCET 法是采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径，而 ECST 法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径，两者相比， ECST 法可获得更严重的狭窄程度，NASCET 法因为与现行国际通用的适应证相匹配，得以广泛应用，本规范建议采用 NASCET 测量方法。 根据不同狭窄程度将其分为四级：＜50%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄；＞99%为极重度狭窄或次全闭塞。 （八）诊断 建议采用“侧别/症状相关与否/最狭窄部位/狭窄程度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈内动脉重度狭窄。 （九）颈动脉狭窄的治疗 1.药物治疗 包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫健委脑防委其他相关指导规范。 2.颈动脉内膜切除手术（CEA） 是颈动脉狭窄的首要治疗选择，技术细节见后面内容。 3.颈动脉支架血管成形术（carotid artery stenting，CAS） 是 CEA 的有效替代方法，虽然与 CEA 对比仍存在争议，但在中国确实已得到广泛开展，详细内容见《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》。 二、颈动脉内膜切除术的理论基础 （一）手术时机 在短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中的 2 周内进行干预，可以降低脑卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新发脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤将有所帮助。 （二）临床证据 临床试验证实，对于症状性患者，CEA 使颈动脉重度狭窄患者 2 年脑卒中发生率降低 17.0%，使颈动脉中度狭窄患者 5 年脑卒中发生率降低 6.3%，均具 有预防意义；对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者5年脑卒中发生率降低6.0%，同样具有预防意义。 （三）手术适应证 由于我国缺乏相关的循证医学证据，因此大部分采用国外临床证据和相关指南建议。 1.症状性患者 6 个月内有过非致残性缺血性脑卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑朦)，具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%，或血管造影发现狭窄超过 50%；且预期围手术期脑卒中和死亡率应＜6%。 2.非症状性患者 颈动脉狭窄程度＞70%的无症状患者，且预期围手术期脑卒中发生率和死亡率应＜3%。 3.慢性完全性闭塞患者 鉴于该类患者的脑卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行 CEA 治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮 助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。 （1）症状性患者。 （2）术前脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍。 （3）建议在有经验的中心或由有经验的医师实施。 （4）建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。 （5）有条件的医院建议在复合手术室完成。 4.在现有药物治疗效果越来越好的情况下，应该更加严格掌握手术适应证，其他因素不建议作为手术指征。 三、颈动脉内膜切除术的相关治疗 （一）围手术期治疗 1.抗栓治疗 推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低术中血栓形成风险；术中在动脉阻断前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中根据监测活化凝血时间 （activated clotting time，ACT）或根据体重确定剂量，不推荐肝素的中和治疗。 2.控制危险因素 积极采取健康的生活方式尤为重要。高血压、高脂血症、糖尿病等慢性病必须得到严格控制，尤其是他汀类药物的使用，根据现有相关临 床研究可以得到长期获益。 3.其他治疗 有的临床报道表明，术后第 1 天使用部分激素或周围神经营养药物，有利于保护颅神经的功能，但缺乏确切的证据证实。 （二）麻醉方式选择 一项纳入 14 个前瞻性随机对照试验的 Cochrane 系统评价研究显示，局部麻醉和全身麻醉 CEA 术后 30 天的脑卒中发生率无明显区别。国内大部分中心采用 全身麻醉手术，对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等更为适合；与全身麻醉相比，局部麻醉能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化，从而会降低转流的使用率，但是局部麻醉对于术者和麻醉医师的技术要求较高，对患者会带来额外的风险和痛苦。因此，麻醉的选择在于不同中心的习惯，对于无专门培训的医院，建议常规采用全身麻醉方式。 （三）术中监测 CEA 术中推荐进行相应的监测，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）、近红外光谱（near-infrared spectroscopy，NIRS）、残端压（stump pressure，SP）、脑电图（electroencephalogram，EEG）、诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、颈静脉氧饱和度（jugular venous oxygen saturation，SjO2） 以及颈静脉乳酸水平等，尚无法确定哪一项监测特异性和准确性最好，参考国外 荟萃分析结果，推荐残端压与 TCD 或 EEG 联合使用，能获得最好的监测结果。  |
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