颈部大动脉颅外段动脉粥样硬化性疾病

前言

头颈部大动脉疾病包括影响颈总动脉、颈内动脉和椎动脉的疾病。影响这些大动脉的疾病病因有很多，包括动脉粥样硬化、动脉夹层和纤维肌肉发育不良。绝大多数情况下，大动脉疾病最常见的原因是动脉粥样硬化性狭窄/闭塞，这是我们讨论的主要领域。

病理生理学和临床表现

颈动脉系统的动脉粥样硬化倾向发生在有湍流的血流的部位，湍流增加动脉内膜的压力导致动脉粥样硬化斑块形成的分子级联事件。在颈动脉系统中动脉粥样硬化性疾病最常见的发生部位是颈总动脉的分叉处。在椎基底动脉系统中动脉粥样硬化性疾病最常见的部位是锁骨下动脉椎动脉开口处。虽然动脉粥样硬化也多见于基底动脉近端，但这属于颅内动脉粥样硬化。颈部大动脉粥样硬化的主要危险因素是吸烟;其他心血管危险因素也有影响，包括高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖和缺乏运动。

头颈部大动脉粥样硬化通过三种主要机制增加远端组织梗死的可能:

1.动脉粥样硬化血栓形成:斑块上形成血栓，如果血栓足够大会导致血管闭塞和阻断远端血流。在这种情况下还会出现斑块出血导致大动脉急性闭塞。理论上如果患者Willis环完整，哪怕其余三根大血管闭塞，一根未闭塞的颈动脉也能完全代偿颅内血流。然而在临床中绝大部分患者Willis环不完整或动脉粥样硬化同时影响多条血管。

2.动脉粥样硬化栓塞：血栓可在动脉粥样硬化斑块表面形成并向远端迁移，造成动脉-动脉闭塞。此外胆固醇碎片或钙化斑块也可以从血管壁斑块上脱落并在远端栓塞。颈内动脉远端栓塞最常见的部位是同侧大脑中动脉(MCA)。然而来自颈内动脉的栓塞有可能进入同侧大脑前动脉(ACA)甚至同侧大脑后动脉(PCA)(即使没有胚胎大脑后动脉)。

3.灌注严重降低：在颈内动脉狭窄的情况下，在正常的生理条件下，管腔足够宽，血流可以到大脑。然而在血压降低的情况下（如脱水、急性失血或脓毒症）可能会暴露这种受损的血管流动，并导致大脑分水岭区域（MCA/PCA和MCA/ACA区域交界处）的梗死。

管理策略

诊断方法

头颈部大动脉疾病的诊断基于(1)患者的症状以(2)查体(3)影像学确认。

1.大动脉疾病引起的症状与其他卒中机制引起的症状重叠，但也有一些注意事项。在颈动脉系统中，栓塞最常见的部位是同侧大脑中动脉，因此导致的症状包括对侧运动无力、对侧感觉丧失、对侧视力丧失、凝视偏向卒中一侧以及语言功能障碍(在优势半球卒中的情况下)和视觉空间忽视(在非优势半球卒中的情况下)。与颈内动脉狭窄相关的一种特殊现象是暂时性视网膜缺血，即所谓的黑朦。当血栓或斑块从颈内动脉迁移到眼动脉(颈内动脉的第一个分支)时，就会发生这种情况。颈内动脉狭窄的另一个特征性现象是所谓的肢体抖动性TIA，当大脑分水岭区域的灌注减少时就会发生。由椎基底大动脉疾病引起的卒中，症状可涉及后颅窝，包括复视、吞咽困难、面部感觉丧失、面部下垂、视力丧失和共济失调。

2.目前还不能通过查体诊断头颈部大动脉粥样硬化。传统的“颈动脉杂音”对颈内动脉狭窄既不敏感也不特异。

3.影像学

（a） 脑MRI：栓塞性卒中(无论其是否起源于静脉系统、左心、主动脉或颈部血管)倾向于大脑皮层和分水岭区。因此MRI出现这种表现提示栓塞性卒中，这可能反映了大动脉粥样硬化性疾病(但同样可以代表心血管或主动脉栓塞性疾病)。

（b） 颈部动脉CTA：颈部动脉CT血管造影对颈内动脉和椎动脉狭窄的检测非常敏感。除了能够检测大血管狭窄外，它还有助于检查主动脉弓解剖和血管直径和方向，(当与头部CTA结合时)可发现串联狭窄或闭塞，包括同侧颅内狭窄。

（c） 颈动脉超声检查：尽管称为颈动脉超声但也可以评估椎动脉血流。双相超声包括颈部软组织的B模式（灰度）成像和动脉成像，以及提供颈部血流动态成像的彩色多普勒成像。这是一种敏感、多功能和风险最小的检查，一些外科医生准备仅用这种成像方式进行颈动脉内膜剥脱术。

（d） 脑血管造影：血管造影是椎动脉和颈动脉狭窄诊断的金标准。既可以诊断颈动脉狭窄，也可以同时通过支架置入术治疗。然而与上述非侵入性检查相比，血管造影是一种侵入性检查，虽然神经系统后遗症的风险很小，为0.14-0.5%，但不可忽略。血管造影是纳入NASCET试验的首选方法。在确定颈动脉狭窄的范围时NASCET研究者使用以下公式：（颈动脉球远端正常动脉的直径）-（最大狭窄动脉的直径）除以（颈动脉球远端正常动脉的直径）。在常规实践中该公式用于计算血管狭窄程度，也适用于CTA、MRA或双相超声检查。

治疗方法

识别大血管狭窄和积极的治疗是必要的。几乎所有出现急性缺血性脑卒中症状的患者都要进行血管成像。因此在大多数患者住院早期就可以排除大动脉疾病。如果在对侧颈内动脉或椎动脉检查时发现无症状性动脉狭窄，或者因为颈部听到杂音而要求影像学检查，也可以诊断为无症状性动脉狭窄。

组织型纤溶酶原激活剂(tPA)和/或动脉内治疗对大血管疾病引起的卒中的超急性管理与其他卒中亚型没有什么不同。唯一需要注意的是当进行血管造影时血管重度狭窄可能对狭窄远端动脉通路方面带来技术问题。

·评估大动脉狭窄患者时的问题是，降低其未来卒中风险的最佳管理方法是什么？注意这可以代表原发性(与无症状的颈动脉有关)或继发性(在有症状的颈动脉中)卒中预防。

“症状性颈动脉狭窄”指的是在给定的任意时间段内(按照惯例为评估前6个月)颈动脉狭窄同侧发生过卒中或TIA。在过去的三十年中有大量手术治疗症状性颈动脉狭窄的临床数据。症状性颈动脉狭窄治疗的选择包括药物治疗(包括控制危险因素和抗血小板治疗)、颈动脉内膜剥脱或颈动脉成形术(有/没有支架)。颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗症状性颈动脉狭窄的主要临床试验见表1，颈动脉支架置入术(CAS)见表2。包括症状性和无症状受试者的试验见表3。

表1 症状性颈动脉狭窄CEA治疗的临床试验

表2 症状性颈动脉狭窄CAS治疗的临床试验

表3 症状性和无症状颈动脉狭窄CAS治疗的临床试验

根据上述证据:

—所有疑似脑卒中/短暂性脑缺血发作症状的患者都应通过头部/颈部CTA或颈动脉双相超声进行血管检查。

—如果有证据表明同侧狭窄性疾病可与原始症状相关，则应考虑包括颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架置入术在内等不同手术干预。

—对于明确为>70%颈内动脉狭窄的患者可接受手术治疗。

—狭窄率为50-69%的患者只有在手术风险非常低且了解进行治疗的获益/风险的情况下才能手术治疗。

—狭窄率＜50%的患者不接受手术治疗。

—由于大动脉狭窄导致的卒中早期复发的风险非常高，因此应在指标事件发生后尽快进行手术治疗。NASCET和ECST的荟萃分析表明在卒中后的前两周内进行手术治疗时获益最大。

特殊情况：

—大面积梗死：近期卒中患者必须平衡早期手术获益与麻醉的风险。因此在大面积梗死的情况下，手术通常会延迟到10-14天，以使梗死灶稳定并恢复大脑的自我调节(理论上这是为了降低麻醉诱导期间血压波动的风险)。

—颈动脉完全闭塞：颈动脉完全闭塞的患者不需要手术干预。对于通过单一成像方式(颈动脉超声或颈部CTA)诊断的同侧颈动脉完全闭塞患者，可能需要DSA检查排除次全闭塞，次全闭塞可以进行手术干预。

—没有可挽救的脑组织：如果患者患有非常大的半球性卒中，并且在受影响的血管区域内几乎没有脑组织可挽救，则通常不进行手术治疗。

—预期寿命有限：颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置入术围手术期卒中的前期风险均较高(如CREST分别为2.3%和4.1%)。由于症状性颈动脉狭窄患者早期卒中复发风险相对较高，因此即使对预期寿命有限的患者进行干预，仍可能带来净收益

选择颈动脉内膜剥脱术还是颈动脉支架置入术取决于患者的个体因素。在颈动脉狭窄的治疗中就卒中复发风险而言，研究表明两种治疗方式没有差异。

决定的技术因素包括斑块的位置、长度以及是否存在多个斑块，因为这些因素决定了CEA或CAS是否可行。例如位于颈内动脉远端的斑块，内膜剥脱手术可能无法到达。相反位于血管弯曲区域的斑块可能不适合支架置入。

如果患者有复杂的心肺问题，全身麻醉有风险，通常会进行支架置入。CAS可以在没有全身麻醉和气管插管的情况下进行。

支架置入需要在置入后30天内给予双重抗血小板治疗，之后终身单一抗血小板治疗。对于出血风险较高的患者，支架置入术是相对禁忌的。

无症状颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗的主要临床试验见表4，颈动脉支架置入术（CAS）治疗的主要临床试验见表5。

表4   无症状颈动脉狭窄采用CEA治疗的临床试验

表5   无症状颈动脉狭窄采用CAS治疗的临床试验

无症状颈动脉狭窄的手术治疗比有症状的颈动脉狭窄更有争议。已经证明CEA可以降低颈动脉狭窄患者未来发生卒中的风险。然而这种降低幅度非常小(例如在ACAS试验中，每年绝对风险降低仅为1%)。因此理论上，假设手术风险很低，假设患者在一个大容量的中心接受手术，并发症发生率很低，CEA可以使预期寿命很长的患者受益。值得注意的是无症状颈动脉狭窄的试验不包括具有积极风险因素控制的药物组。例如在20世纪90年代中期进行这些试验时，他汀类药物并没有广泛用于卒中的二级预防。CEA对无症状颈动脉狭窄的这种边际获益可能会被抗血小板和他汀类药物以及控制血压和血糖控制所抵消。事实上最近的一项荟萃分析表明在同侧颈动脉狭窄患者中，采用积极药物治疗的患者的卒中复发率与先前试验中接受颈动脉内膜剥脱术患者的卒中复发率一样低。正在进行的研究，如比较颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架置入术和药物治疗的CREST-2研究，可能有助于澄清这一有争议的话题。