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病情汇报举例 郑威扬
这是实习医师与低年住院医师锻炼汇报病历能力的好机会，请珍惜！ 掌握SOAP结构是基本要求，在此基础上根据自己汇报以及需要强调的问题来组织汇报的层次、顺序和结构，分以下两类患者。 日间病情变化的患者 姓名、性别、年龄、床号、原发病、病程，原发病目前治疗，是否稳定。日间病情变化的主要问题及原因，目前如何治疗，治疗后问题是否解决，目前情况如何，夜间是否可能恶化，计划监测的指标及频率，应对方法。患者及家属对目前病情的态度。 举例（SLE）： 20床，赵xx，女，26岁，因系统性红斑狼疮收住院，病史3月，累及关节、肾脏与血液系统，激素冲击治疗（甲强龙1g qd*3d）完成已一周，目前甲强龙80mg qd，环磷酰胺、羟氯喹已加用。患者每日尿量大于1500ml，肌酐已恢复正常，血小板水平一直正常。今日日间解柏油样便2次，总量约400ml，无呕血、心悸，查体：无腹膜刺激征，肠鸣音活跃。监测血色素由80g/L下降至60g/L，尿素氮升高。考虑上消化道出血可能大，已予禁食水、静脉泵入PPI抑酸、补液治疗，输注悬浮红细胞2单位后复查血色素70g/L。血库尚余2单位已预约悬浮红细胞未取，目前未再解黑便，肠鸣音仍活跃，拟4小时后复查血常规。已与患者及家属交待病情，患者及家属对急诊胃镜存在一定顾虑，目前仍以保守治疗为主。 日间新收住院患者 根据现有病史及检查对患者进行初步评估，是否有需要急查的项目，急查结果是否有异常，夜班可能会出现的病情变化。 举例（心衰）：
汇报力求精炼，不必详述病史，主要为年龄、性别、病程等信息，但不可省略患者一般情况的判断，必要时需交代陪同看病亲属与患者的关系及家庭经济状况。 目前诊断与治疗，治疗效果如何，可能存在以及尚未处理的并发症。 注意熟练运用评估分级体系，如对社区获得性肺炎的患者应用CURB-65标准。
床旁看病人，复核生命体征。 如患者生命体征不稳定，不可离开患者床旁。可由实习医师向上级医师汇报病情，或由其他医务人员代替值班医师在床旁观察病情。 电话汇报患者病房、床号信息，以及姓名、年龄、性别等基本信息，说明原发病及目前突发情况，汇报生命体征情况
会诊单填写，尽量以SOAP结构填写，根据会诊目的筛选内容，不要罗列全部检查。 会诊目的要明确，如“术前心脏风险评估”或“能否转贵科治疗”，避免出现“请贵科指导下一步诊治”。 尽量亲自接待会诊医师，补充汇报会诊单以外的重要病史与检查结果，可以带有自己的分析，可以提出具体的临床问题，如“结核能明确吗？”“下一步激素冲击的话，需要保护性抗结核治疗吗？”等。
60%规则：流利汇报60%的患者资料要好过不流利汇报100%的内容，沟通的效率主要取决于听众而不是讲者。 临床工作中准确地汇报病情，首先要对患者病史信息有准确全面的把握，其次要明确当前的临床工作情景及通过汇报需要达成的目的，最后是以正确的临床思路来组织汇报的层次结构。 在请示上级医师或会诊医师前，要床旁核实患者病情变化，对患者当前病情有思考及判断，不可草木皆兵，事事上报。 亲自接待会诊医师，通过病历汇报与对病情的分析交流可以有不小的收获。 请珍惜每一次汇报病历的机会。 回复关键词 「 汇报病情 」 可随时查看本文哦！ 作者：北京协和医院消化内科 郑威扬 医师
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