热点︱偏头痛的预防性药物治疗

偏头痛虽然不能治愈，但已有大量的研究证据证实规范的预防治疗可以显著地减少头痛发作减轻头痛导致的功能损害提高患者的生活质量极大地减少疾患的经济负担。

预防性治疗的常用药物

目前应用于偏头痛预防性治疗的药物主要类型包括: β受体阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂、NSAID及其他种类的药物。

1.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照试验结果支持。其中证据最为充足的A级药物是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性β受体阻滞剂美托洛尔，噻吗洛尔也是A级药物。纳多洛尔阿替洛尔为B级。奈比洛尔吲哚洛尔为C级药物，比索洛尔为U级药物不被推荐。β受体阻滞剂的禁忌证包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用β受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。

2.抗癫痫药

A级药物包括托吡酯和丙戊酸。托吡酯是有试验证据支持的对慢性偏头痛有效的抗癫痫药物。托吡酯常见的副反应包括体重减轻、皮肤感觉异常、疲劳、注意力难以集中、口干和恶心。丙戊酸的随机对照试验结果证实其对偏头痛预防有效。需定时检测血常规肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合征）。卡马西平为C级药物。加巴喷丁被归为U级无法推荐的药物。奥卡西平拉莫三嗪试验证明无效。

3.抗抑郁药

唯一在所有研究中均被证实有效的药物是阿米替林，4项较早的安慰剂对照试验结果均为阳性，使用剂量为每日10～150mg。但这些试验的样本量均较小，且副作用明显，故归类为B级药物。阿米替林对偏头痛的预防作用有限，但特别适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反应为镇静作用。每日1次用法可增加患者的依从性。大剂量使用时需进行心电图检查。同样为B级药物的文拉法辛与阿米替林的双盲对照试验结果证实疗效相当。

抗抑郁药氟伏沙明、氟西汀、普罗替林被认为没有足够证据使用。其他抗抑郁剂仅有开放性或非对照性试验。

4.非甾体抗炎药NSAIDs

3项对照试验证明萘普生每日1000mg优于对照，与非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬均为B级药物。ASA对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日200～300mg的ASA可降低偏头痛发作的频率。ASA与有确定疗效药物的对比试验显示其效果相当或较差，而在与安慰剂的对照试验中却从未被证实有效。

5.其他药物

大剂量核黄素（每日400mg）及辅酶Q10的对照试验结果显示有效。既往研究表明非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足，剂量为每日5～10mg，女性所需的有效剂量低于男性，但指南中没有推荐。麦角类也被用于偏头痛预防治疗，双氢麦角碱的证据较弱，几项试验结果相左。

预防性治疗药物选择和使用原则

医师在使用预防性治疗药物之前须与患者进行充分的沟通，根据患者的个体情况进行选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。通常首先考虑证据确切的A级药物，若A级药物治疗失败存在禁忌证或患者存在以B级、C级药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用B级或C级药物。避免使用患者其他疾病的禁忌药，及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。长效制剂可增加患者的顺应性。

药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效，一般观察期为4～8周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果，并有助于发现诱发因素及调整生活习惯。偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约6m，之后可缓慢减量或停药。若发作再次频繁，可重新使用原先有效的药物。若预防性治疗无效，且患者没有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。若数次单药治疗无效，才考虑联合治疗，也应从小剂量开始。

作者：吉林大学第一医院  黄朔  陈阳  冯加纯  董铭