| 作者：苗艳菊，周迎生 1 胺碘酮致甲状腺功能异常机制的特点 胺碘酮是以Ⅲ类抗心律失常药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位，在目前尚无理想的抗心律失常药物情况下，它是安全有效的广谱抗心律失常药物之一。胺碘酮分子结构与甲状腺激素中三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）相似，其每分子胺碘酮含两个碘原子，占其质量的37.5％。临床服用200 mg qd的胺碘酮相当于每天摄入75 mg有机碘。每日口服胺碘酮200 mg后脱碘释放6 mg游离碘，比日常摄入量0.15～0.30 mg高20～40倍。 胺碘酮致甲状腺功能异常的发生率依不同地区碘状况而异，在碘摄入量丰富地区（如美国Worcester）服用胺碘酮患者的甲减、甲亢的发生率分别为22％、2％；而低碘摄入地区（如意大利）甲减、甲亢的发生率为5％、9.6％。在碘摄入量适中地区（如荷兰）甲减、甲亢发生率分别为6.9％、12.1％。对我国香港地区的研究发现，服用胺碘酮患者甲减、甲亢发生率分别为22％、6％，但多数服用胺碘酮的患者（＞70％）甲状腺功能仍是正常的。 胺碘酮对甲状腺功能的影响可能存在两种机制：一是大剂量碘负荷所致，二是胺碘酮本身的作用。胺碘酮抑制甲状腺激素合成中的脱碘酶活性来阻碍T4向T3转化，而后者是甲状腺激素作用的主要发挥者。胺碘酮致甲状腺功能改变可以分为急性效应（≤3 个月）和慢性效应（＞3个月）。急性效应表现在甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游离T4、rT3（反T3，T4代谢产物）和促甲状腺素（TSH）水平升高。其中TSH水平变化出现最早，在服药24 h和48 h后分别升高39％和65％，10天后血浆TSH水平仍是基线水平的2.7倍。而血清总T4、游离T4水平升高在第5天达到高峰。 此外，rT3水平在用药后第1天也升高，而血清T3水平显著降低，比基线水平低19％。慢性效应，多在胺碘酮治疗3个月后，甲状腺功能变化达稳态，总T4（TT4）、游离T4（FT4）以及rT3水平可以维持在正常上限或轻度升高，但血清T3水平将持续维持在正常低限上。TSH水平变化在12周后常可恢复正常。尽管应用胺碘酮患者的TT4、FT4水平稍有升高，如没有临床表现，可以继续观察。因为血清T3水平还保持在正常低限，而T3是发挥作用的主要激素。 2 胺碘酮导致甲状腺功能异常的临床表现 在胺碘酮治疗早期出现抗甲状腺抗体是甲状腺功能异常的危险因素或早期表现。胺碘酮相关的甲减多发生于碘摄入充分的地区，而甲亢多发生于碘缺乏地区。 桥本氏甲状腺炎是胺碘酮致甲减最常见危险因素。此外，在胺碘酮治疗之前，基础TSH水平升高也是出现甲减的危险因素之一。但甲状腺肿在胺碘酮致甲减中很少见。胺碘酮导致的甲亢分为两型。1型：有隐匿的甲状腺疾病者，在胺碘酮过量碘负荷后出现甲亢。由甲状腺素合成、释放增多引起，多见于甲状腺肿和早期弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）患者暴露于高碘后诱发原有疾病进展。2型：药物导致的甲状腺炎。这些患者无潜在的甲状腺疾病，与其他甲状腺炎相同，已合成的甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡上皮释放到血液中引起甲状腺毒血症。男性多见，甲状腺激素及抗体检测可以确定，较少见到甲亢性眼征。临床上出现原因不明体重下降、四肢肌病、心律失常加重、怕热等症状应高度怀疑甲亢。由于胺碘酮有β阻滞剂作用，所以胺碘酮导致的甲亢患者常没有心悸和心动过速表现。当然，房颤复发提示有可能出现甲亢。 3 胺碘酮致甲状腺功能异常的临床处理 3.1 甲减的处理 甲状腺素替代治疗同样是胺碘酮致甲减的治疗选择。在没有桥本氏甲状腺炎时，胺碘酮导致的甲减往往是自限性的，所以在甲状腺素替代治疗6～12周后，需要重新评价患者的甲状腺功能，以明确是否还需要继续替代治疗。 3.2 甲亢的处理 两种类型的甲亢治疗方法有所不同。对于明确的1型甲亢患者，如果可能，推荐停用胺碘酮。1型甲亢的治疗需要大剂量抗甲状腺药物，如他巴唑或丙基硫氧嘧啶。放射性碘治疗对胺碘酮引起的甲亢没有作用，因为胺碘酮致血液中高碘抑制甲状腺摄碘。2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，但需严密监测甲状腺功能并接受内分泌代谢专科医师诊治。 4 使用胺碘酮如何监测甲状腺功能 建议在胺碘酮治疗开始前检测甲状腺功能（TSH，FT4、FT3）及甲状腺抗体[甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、TSH受体抗体（TRAb）]，这样不但会检出潜在的甲状腺功能异常，而且还会检出可能导致胺碘酮相关甲状腺功能异常的高危患者（如甲状腺抗体阳性者）。此外，在应用胺碘酮3个月后应复查甲状腺功能，若此时甲状腺功能发生变化，可视为应用胺碘酮后的甲状腺功能状态。如甲状腺功能正常，推荐每3～6个月检测一次TSH和FT4。应告知患者甲亢、甲减的有关症状、体征，当出现这些状况时及时就诊。 本文来源：中国心血管医师杂志 阅读原文 |
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