心肺脑复苏

心跳骤停（cardiac arrest）是指急性原因导致的心脏突然失去有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始。针对心跳骤停所采取的一切抢救措施，称为“心肺脑复苏”（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。由心肺复苏的最终目的是恢复病人的社会行为能力。因此，从70年代开始又把“心肺复苏”发展为心肺脑复苏”（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR）。

基本信息

• 中文名：心肺脑复苏
• 英文名：cardiac arrest

• 前者：冠心病（最为多见）
• 原因：心源性和非心源性
• 类型：心搏停止分三种类型

心跳骤停的原因、类型和诊断

心跳骤停的原因

引起心跳骤停的原因可分为心源性和非心源性两大类，前者如冠心病（最为多见）、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包填塞、某些先天性心脏病等。后者如如触电、溺水、 药物中毒、 颅脑外伤、严重电解质与酸碱平衡失调、手术、治疗操作与麻醉意外等。但无论出自何种原因，均由于直接或间接地引起冠脉灌注量减少、 心律失常、 心肌收缩力减弱或心排血量下降等机制而导致心跳骤停。

心跳骤停的类型

根据心脏状态和 心电图表现，心搏停止分三种类型

1、心搏停顿 心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。

2、 心室纤颤 心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在 心搏停止早期最常见，约占80%。

3、心一电机械分离 心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。

以上三种类型，可互相转化，但其后果均是心脏不能有效泵血，故均应立即进行心肺复苏。

心跳骤停诊断

对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，最好在30秒内明确诊断，凭以下征象即可确诊：

1、 清醒病人神志突然消失，呼之不应；

2、 大动脉搏（颈动脉或股动脉）动消失；

3、 瞳孔散大；

4、 呼吸停止或呈喘息样呼吸。

其中1、2条标准最为重要，凭此既可以确诊 心跳骤停的发生。切忌对怀疑心跳骤停的病人进行反复的血压测量和心音听诊，或等待ECG描记而延误抢救时机。瞳孔散大虽然是心跳骤停的重要指征，但反应滞后且易受药物等因素影响，所以临床上不应等瞳孔发生变化时才确诊心跳骤停。

心肺复苏——基础生命支持

心跳骤停常是骤然发生，能否迅速准确的开始抢救室决定复苏成败的关键因素。无论何种原因所致的心跳骤停，现场抢救时的基础生命支持措施相同，即C（Circulation）胸外心脏按压建立人工循环；A（Airway）保持 气道通畅；B（Breathing）人工呼吸。

人工循环

建立有效的人工循环，最迅速有效的是胸外心脏按压法。

（一）胸外心脏按压法

1、胸外心脏按压法操作要点：

（1） 体位：即患者体位；患者应仰卧于硬板床或地上。

（2）部位：即按压部位，操作者位于病人一侧，以一手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界处（或剑突上二横指宽距离），手掌与胸骨纵轴平行以免按压肋骨，另一手掌压在该手背上。

（3）姿势：即操作者身体姿势；操作者肘关节伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。不能采取过快的弹跳或冲击式的按压，开始的一、二次用力可略小，以探索病人胸部的弹性，忌用力过猛，以免发生 肋骨骨折、血气胸和肝脾破裂的并发症。

（4）深度：按压深度；每次按压，成人使胸骨下压至少5cm；儿童3cm±；婴幼儿2cm。按压后放松胸骨，便于心脏舒张，但手不能离开按压部位。待胸骨回复到原来位置后再次下压，如此反复进行。

（5）频率：按压频率为至少100次/min。

2、胸外心脏按压的并发症

由于按压时操作不当，可发生 肋骨骨折，折断的肋骨骨折端可刺伤心、肺、气管以及腹腔脏器或直接造成脏器破裂，从而导致 气胸、血胸，肝、脾、胃、 膈肌破裂，脂肪栓塞等。

3、关于胸外心脏按压机制

胸外心脏按压时，血流的产生主要有“心泵”和“胸泵”两种机制。“心泵机制”理论认为，胸部按压时，心脏由于受到胸骨和脊柱的挤压，导致心脏内的血液射向 主动脉，形成血流。“胸泵机制”理论则认为，胸外按压引起 胸内压升高，导致肺 血管床中的血液流经心脏进入全身血管。此时，心脏就象一根输送血液的管道，失 去了瓣膜的功能，而胸腔入口处的 静脉瓣保证了血液向动脉方向流动。近年来的研究认为，当胸外心脏按压时，人工循环的动力有可能“心泵”、“胸泵”两种机制 共存，在一定条件下发挥各自的作用。

（二）胸内 心脏按压法

与 胸外心脏按压相比，胸内心脏按压的效果较优，作胸内心脏按压时其心排血量可达正常的40～60%。脑血流量可达正常的60%以上，心肌血流量达正常的 50%以上。而标准的 胸外心脏按压时，脑血流量为0-30%（平均9%），心肌血流量正常的3-4%，且有舒张压低、静脉峰压高缺点，这样就降低了脑灌注 压（脑灌注压为MAP-（ 颅内压+静脉压）和冠状动脉灌注压（冠状动脉灌注压为舒张压-左室舒张末压）。此外胸内 心脏按压时，可以直接观察心脏情况，确定 心肌张力，便于心内注药和电击除颤。

1、适应证及时机

（1）经标准的 胸外心脏按压10-15分钟无效者。有的作者把这个时限定为3-5分钟，并认为如果在抢救心跳骤停病人时首选胸内 心脏按压则有可能抑救成活 更多的病人。这适用于医院内包括手术室、各种监护室、急诊室的心肺复苏。在这些地方应把标准的 胸外心脏按压法作为应急措施，在进行按压的同时应准备开胸胸 内心脏按压。

（2）严重的胸部外伤伤员的心肺复苏，应把胸内 心脏按压法作为首选，因为只有开胸才能救治可能有的心包填塞及内出血或张力性气胸，甚至胸内大血管的出血。

（3）在手术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者。另外，腹内大出血一时不易控制者，在 膈肌上临时阻断主动脉行胸内 心脏按压法是救急的有效措施。

（4）胸廓或 脊柱畸形伴 心脏移位者。

（5）多次胸外除颤无效的顽固 室颤。

2、开胸 心脏按压的方法和步骤

（1）切口选择 在心脏术后或胸壁已有前或前外切口的患者，可由原切口进入胸腔。在其他病人，可选择左第4或第5肋间前外切口进入。切开速度要快，如暴露不佳，可切断第5 或第4肋软骨。在切开前，如有条件可快速消毒皮肤和铺无菌巾（但不应间断胸外心脏按压），以减少切口感染。否则，为了争取时间，亦可在未消毒的情况下进 行，待心脏复苏后，再行消毒，彻底冲洗手术野，铺无菌巾，术后并用大量抗生素。

（2） 心脏按压 进入胸腔后，首先挤压心脏，以建立循环。除非有心包填塞，一般不先忙于切开心包，以免延长停搏时间，挤压2-3min后，如无效，再于左膈神经前方1cm处纵行切开心包，再行心脏挤压。其方法有：

①单手挤压法 以右手握住心脏，4指放在左室后方。拇指放在右室前方。

②双手挤压法 左手4指置于右室前方，右手4指置于左室后方，右方拇指置于左手指之上以加强挤压力量。

③单手推压法 若用左前外切口，可把右手置于心脏后方，将之推向胸骨背侧，进行挤压。

（三）按压心脏有效的表现

无论是胸外或胸内按压心脏，按压心脏有效的表现：

①大动脉能触摸到搏动；②可测到血压，收缩压≥8.0Kpa(60mmHg)；③紫绀的口唇渐转为红润；④散大的瞳孔开始缩小，甚至出现 自主呼吸。

保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅是施行人工呼吸的首要条件，其常用的方法有：

1、仰头抬颏法

2、托下颌法

3、清洁呼吸

人工呼吸

目的是保证机体的供氧和排出二氧化碳。当呼吸道通畅后，立即施行人工通气，以 气管插管行机械通气效果最好，但在现场，无此设备，应采用口对口人工呼吸，以免延误抢救时机。

正常人呼出气的含氧量浓度为16～18%，如病人肺脏正常，口对口人工呼吸的吹入气量于正常 潮气量的两倍，这种气体足可用于复苏。

一、口对口人工呼吸法

1、将患者置仰卧位，头后抑，迅速松解衣和裤带以免障碍呼吸动作，急救者一手按住额部，另一手抬起颈部。

2、如病人牙关紧闭或下颌松弛，将抬颈之手来支持下颌并使口部微张，以便于吹气。

3、急救者一手的拇指和食指捏住病人鼻孔，然后深吸一口气，以嘴唇密封住患者的口部，用力吹气，直至病人胸部隆起为止。

4、当病人胸部隆起后即停止吹气，放开紧捏的鼻孔，同时将口唇移开，使病人被动呼气。

5、当病人呼气结束即行第二次吹气，吹气时间约占呼吸周期的1/3，吹气频率为14-16次/min。若仅一个人实施复苏术，则每 心脏按压15次后，迅速大力吹气两口，若两人实施复苏术，则每心脏按压5次吹气1次。

口对口人工呼吸可致胃膨胀，吹气期压迫环状软骨以关闭食道的方法可有一定预防作用，但不如食道堵塞如 喉罩气道效果良好。压迫上腹部以逐出胃内气体的方法，易致胃内容物反流误吸，弊多利少，一般不宜采用。

二、口对鼻人工呼吸法

对于牙关紧闭、下颌骨骨折或口腔严重撕裂伤等不适于口对口人工呼吸的病人应采用口对鼻人工 呼吸。口对鼻人工通气时，应紧闭病人嘴唇，深吸气后，口含病人鼻孔，用力吹入气体。

三、口对口鼻工呼吸法

主要用于婴幼儿

心肺复苏——高级生命支持

是在BLS基础上，应用药物、辅助设备和特殊技术恢复并保持自主呼吸和循环。包括：给药和输液（Drug and fluids）， 心电监测（ECG）、 心室纤颤治疗（Fibrillation treatment）等手段，为自主心脏复跳和脑复苏提供有利条件。

控制气道

1、口咽和鼻咽通气道 可免除舌后坠而堵塞气道，但在放置时，需病人维持适当的头后仰位，以免通气道滑出。

2、 喉罩 喉罩由通气密封罩和通气管组成。通气密封罩呈椭圆形，用软胶制成，周边隆起，注气后膨胀，罩在咽喉部可密封气道，可与麻醉机和呼吸机相连。

3、 气管插管 最有效、最可靠的开放气道方法。但此项操作应由收过专门训练的救护人员进行。

人工通气和氧疗

1、简易呼吸器

2、麻醉机和呼吸机应用

药物治疗

心脏按压为心脏复苏提供了基础。除反射性心脏停搏外，经及时按压多可复跳，其他多需配合药物应用或/和电击除颤才能复跳。CPR给药的目的主要在于：①增 加心肌血灌流量（MBF）、脑血流量（CBF）和提高脑灌注压（CPP）和心肌灌注压（MPP）。②减轻酸血症或电解质失衡。③提高 室颤（VF）阈或心肌 张力，为除颤创造条件，防止VF复发。

（一）给药途径

1、静脉给药：静脉给药安全、可靠，为首选给药途径。但在复苏时必须从上腔静脉系统给药，因下腔静脉系（尤其是小腿静脉）注射药物较难进入动脉系统。如有 中心静脉导管（CVP），经CVP注药其药物起作用的速度，约3倍于周围静脉注射者。

2、气管内滴入法：静脉不明显或已凹陷者，不要浪费时间去寻找穿刺，可快速由环甲膜处行气管内注射。已有气管内插管行机械通气者更好。一般用一细塑料管， 尽量插入气管深部将含有0.5～1mg肾上腺素的10ml生理盐水，从塑料管注入，然后用大通气量进行通气，把药吹入远端，让其扩散。其用量可2.5倍于 静脉注射者，如有需要，可隔10分钟注射1次。已知可经气管内滴入的药有肾上腺素、 利多卡因、溴苄胺、阿托品。

3、 心内注射：是给药与药物对心脏起作用最快的方法，但由于缺点多，现已很少使用。因在操作时须行间断胸外心脏按压，穿刺时有伤及 胸廓内动脉、冠状动脉撕 裂及损伤肺造成出血与气胸危险，若把药物误注入 心肌内，有导致心肌坏死或诱发室性心律失常的可能。目前仅在开胸作心内 心脏按压时直视下注药。

（二）常用药物

1、 肾上腺素：就心脏复苏而言，该药被公认为是最有效且被广泛使用的首选药物。推荐标准剂量为1mg(0.02mg/kg)静注，若初量无效，每3-5分 钟可重复注射1次，直至心搏恢复。近年来文献中报道用大剂量肾上腺素（0.10～0.20mg/kg）能明显地提高心脏复苏成功率,但也有报道大剂量肾上 腺素尽管能提高心脏复苏成功率，但不能提高病人的存活率以及改善中枢神经的效果。因此，不提倡大剂量肾上腺素的推广应用。根据我们的 临床经验，主张采用 1、3、5的即所谓“中等剂量”模式，即首先1mg iv，隔3分钟后无效，第二次3mg，再无效，3分钟后5mg iv。当心搏恢复后，静脉持续滴入肾上腺素以提高和维持动脉压和心排血量。

关于 肾上腺素在CPR中的作用机制主要是：①激动外周性α受体，使周围血管收缩，从而提高主动脉收缩压和舒张压，而使心脑灌注压升高 ；②兴奋冠状动脉和脑血管上的β受体，增加心脑的血流量。此外， 肾上腺素虽有导致 心室纤颤的副作用，但它也可促使心肌细颤转变成粗颤，从而增加 电除颤的成 功率。正因为 肾上腺素的α效应在CPR中占主导地位，有人提出单纯应用α效应在心脏复苏中的倾向性，如应用苯肾上腺素、甲氧胺等。其中甲氧胺对心电机械分 离的复苏更有效。而单纯的β受体激动药如异丙肾上腺素，不仅可使 心肌耗氧量增加，心内膜下血管收缩而使血流减少，而且可因血管扩张致主动脉舒张压降低，对 心脑 血流灌注减少，因此避免使用。除非严重的传导阻滞所导致的 心跳骤停，或在首选药肾上腺反复应用无效时，方可试用。

最近国内外有报告，在接受心肺复苏的心跳骤停患者复苏成功者体内血管升压素水平高于未复苏者，提示在CPR期间给予外源性血管升压素可能有益，并在动物和 人体试验中证实，在CPR期间给予外源性升压素可明显改善生命器官血流，提高自主循环恢复率，但脑复苏的效果如何，则有待进一步研究。

2、碳酸氢钠

心跳呼吸停止必然导致乳酸 酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血PH明显降低，在 心脏按压过程中，低灌流状态，使代谢性酸中毒进一步加剧，酸中毒使 室颤阈值降低， 心肌收缩力减弱，机体对 心血管活性药物（如 肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，除颤才能成功。因此，积极合理地应用碳酸氢钠纠正酸中毒无疑对提高复苏成功 率有意义。但在应用碳酸氢钠的前提是保证有效的通气，仅管NaHCO3能有效地提高血液中的PH，但HCO-3不能通过血脑屏障，纠正脑脊液中的低PH， 而且输入的HCO3进一步缓冲H+后，可再离解成CO2，CO2可自由地通过血脑屏障，使脑组织和脑脊液的PH进一步降低，因此强调，在给NaHCO3液 时，需作 过度通气。

碳酸氢钠首次静注量1mmol/kg，然后根据 动脉血PH及BE值，酌情追加。不合理的应用大剂量碳酸氢钠会有潜在的危险，如碱血症，使血红蛋白的氧离曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不利。

3、抗心律失常药

（1） 利多卡因 可降低 心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点。对室性异位起搏点最有效，是目前治疗 室性心律失常的首选药物。其用法：先以1mg/kg剂量缓慢静注，然后以每分钟1-4mg连续静滴维持。

（2）溴苄胺：主要用于对 利多卡因或电击复律无效的 室速和室颤。由于有明显的提高 室颤阈值作用，有利于除颤，且对 心肌收缩力无抑制而有 增强作用。成人首次 剂量5mg/kg，继之 电除颤。持续 室颤时，可每15-30分钟补加10mg/kg，总量一般不超过30mg/kg。维持量为1-2mg/min静滴。如 室性心律失常系由洋地黄中毒所致或有洋地黄过量嫌疑时，则禁忌使用溴苄胺。

4、氯化钙

钙离子能增强 心肌收缩力，提高 心肌自律性与加快传导速度，长期用来抢救心脏骤停如 心室停搏和电机械分离。但近年来研究显示 钙离子在缺血与再灌注损害中起重 要作用，故不作为CPR中的常规用药。目前主要用于高钾或低钙引起的 心跳骤停，或心跳已恢复，心肌收缩无力，血压不升时，或钙通道阻滞剂过量。一般用 500mg缓慢静注，必要时可在10min 后重复一次。有 洋地黄中毒者禁忌使用。此外，因葡萄糖酸钙不容易游离，故起效慢，所以复苏时若用钙剂应选择是游离的钙如氯化钙。

电除颤

心室纤颤最有效的治疗方法，是用除颤器进行电击除颤，使得全部或绝大部分心肌细胞在瞬时内同时发生除极化，并均匀一致地进行 复极，然后由 窦房结或 房室结发放冲动，从而恢复有规律的协调一致的收缩。

影响除颤成败的因素很多，最重要的因素是 室颤持续时间的长短。早期，往往是粗颤，易成功，因而及时除颤至关重要。为使除颤易于成功，应使细颤转变为粗颤， 为此应使用 肾上腺素，或加用NaHCO3或抗心律失常药（ 利多卡因或溴苄胺），继而有效的 心脏按压，使心肌缺O2有所改善，出现粗颤，然后进行 电除颤。目前常用的为直流电除颤器。具体方法：把电极一个放在心尖部，另一个放在右侧第一肋间近胸骨右缘处。电能选择，成人用200～400焦尔（J）；小儿用20 -200J直流电除颤。体内除颤时，成人用10-50J，小儿为5-20J。如有需要，可重复进行。