心肺脑复苏中心脏复苏药物应用方法的哲学思考

关键词：心肺脑复苏 药物 哲学
    心肺复苏术的历史已有数千年，但只有在最近一个世纪才出现系统的规范的复苏程序。其中药物治疗在复苏中占重要地位，并成为近来心肺复苏的研究热点之一。但在最近二十几年以来，其剂量应用方案几经变迁，从上世纪八十年代的新老“三联针”，到九十年代单一肾上腺素大剂量方案，后又经历了个体化方案阶段，近几年又重新回归到小剂量单一肾上腺素给药方案。尤其是近来人们又在探索新的联合用药方案，即所谓的鸡尾酒疗法，这恰好是一个完整的轮回，且符合辩证唯物论的否定之否定规律，即事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的。本文从唯物辩证法的基本思想出发，阐述心肺复苏时心脏药物复苏方案演变的哲学基础，并运用辩证唯物主义原理来探讨心脏药物复苏研究的发展方向，这将有助于心肺复苏研究的理论与实践。
    1 “老三联”阶段
    早在上世纪六十年代左右，人们认识到交感神经系统在心脏复苏发挥着重要作用，故在心脏停跳后，开始应用儿茶酚胺类药物去兴奋心脏，并在心肺复苏过程中自主循环恢复前和恢复后维持应用。因此在上世纪八十年代之前，“心三联”（后由于出现了“新三联”，故传统的“心三联”被称为“老三联”）即：肾上腺素、去甲肾上腺素加异丙基肾上腺素联合应用，是当时心脏复苏药物的标准配伍方案。
    随着时间的推移，人们逐渐认识到这种“心三联”配伍存在一些不合理现象。在临床药理学上，儿茶酚胺类药物可分为纯α－受体兴奋剂（甲氧胺、新福林）、纯β－受体兴奋剂（异丙基肾上腺素、多巴酚丁胺）和α、β非选择性兴奋剂（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺）三类。
    其中，β－受体作用在理论上可增加心肌变时性和变力性，增加室颤频率和振幅，而在临床上却使冠状动脉灌注压下降，并加重心肌缺血；且肾上腺素也具有β受体作用，二者在β受体作用方面相重叠，因此人们将异丙基肾上腺素（主要以β－受体作用为主）从传统的“心三联”中撤除。
    α－受体作用是复苏中所需要的，它可产生末梢血管收缩，导致主动脉舒张压和冠状动脉血流增加，但按传统方法静脉注射去甲肾上腺素（主要以α－受体作用为主）将产生严重的血管痉挛，加重器官灌注不良，甚至有心肌坏死的报道。且肾上腺素也具有α受体作用，二者在α受体作用方面相重叠，所以去甲肾上腺素也从传统“心三联”中祛除。
    因此，在传统“心三联”的配伍中，只剩一个有前途的药物：肾上腺素。且大量的临床和实验研究研究证实单纯应用α受体兴奋剂如甲氧胺和新福林等，或与其它一些药物合用，在心脏复苏中的效果，与肾上腺素比较也未见明确的优越性；这也为肾上腺素作为复苏的首选药物奠定了一定的理论基础^[1]。
    2“新三联”阶段
    在上世纪八十年代，由于去甲肾上腺素和异丙肾上腺素已从“老三联”中撤除，人们在肾上腺素的基础上，将阿托品和利多卡因加入，而构成所谓的“新三联”心脏复苏配方。
    但是由于当时认为副交感神经系统在心脏停跳早期的作用不占主要地位，且临床研究表明副交感神经系统阻滞剂阿托品对心脏停跳的作用可疑。阿托品虽然可以提高心脏的兴奋性，但可以明显增加心肌氧耗，甚至引起室性心律失常，在心肌缺血或心梗时推注弊大于利，故仅在窦缓 HR＜40/分时，才可给予 1mg 静注， 故阿托品退出了“新三联”心脏复苏的配方。
    利多卡因虽对复苏早期的心律失常有一定的预防和治疗作用，可用于室颤和室速，但建议不用于急性心梗后的室性心律失常的预防，但它为心脏抑制药物，本身就可导致心脏停搏，不符合心脏复苏的病理生理，故利多卡因也退出了“新三联”心脏复苏的配方。
    总之，以往通用的“三联”利少弊多，从上世纪八十年代以后， “三联”的概念已渐淡漠，只存留一个肾上腺素，并逐渐演绎成近二十年来心脏复苏的主要药物。
    3 单一的肾上腺素阶段
    由于复苏剂量的肾上腺素能同时激动α和β肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩（α受体作用）和心率加快及心肌收缩力增强（β受体作用）。周围血管收缩不但有助于提高复苏的成功率，而且舒张压升高还可增加心肌灌注。近来的研究还显示，肾上腺素可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加。
    因此在最近二十几年以来，单一的肾上腺素一直是心脏复苏药物的主流，可是肾上腺素的应用方法，却从小剂量的应用，到大剂量的兴起，再回归到小剂量，恰好一个完整的轮回，这符合辨证唯物论的否定之否定规律，事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的^[2]。
    3．1小剂量方案
    因为关于肾上腺素的最佳剂量一直存在争议。有些研究者试图找出最佳剂量，Berkowitz研究发现肾上腺素以1μg/kg/min的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到10μg/kg/min以上时，心肌血流亦增加，但是，当增加到100μg/kg/min时，则对复苏无进一步改善作用。也有研究表明肾上腺素的剂量至少为200μg/kg/min时，才对脑和心肌血流量有改善作用。但大多数学者认可美国心脏学会推荐的剂量为10μg/kg/min。
    所以在心肺复苏时，传统的肾上腺素用法为小剂量疗法。即在整个复苏过程中，一般情况下，至少每3～5min静注1mg肾上腺素。由于肾上腺素代谢很快，所以应频繁注射。如果未建立静脉通道，可经气管内给药，即将1mg剂量的肾上腺素溶于10ml的液体中滴入气管内。
    3．2大剂量方案
    在上世纪九十年代初期，一些动物实验研究表明，高于上述10倍剂量（100μg/kg/min）的肾上腺素可出人意料地提高心脏自主循环的恢复率。此后，国内外部分学者开始应用较大剂量肾上腺素进行心脏复苏（3-5mg/次），个别学者甚至采用超大剂量（每次10mg以上的剂量）肾上腺素。通常一次静推肾上腺素>0.1mg/Kg被认为是大剂量，而>0.2mg/Kg被认为是超大剂量。由此一度出现大剂量和小剂量肾上腺素并举的局面。
    但近十年来的一些研究表明，超大剂量肾上腺素应用可以提高心脏复跳率，但最终存活率没有提高。这可能和大剂量肾上腺素应用可以导致顽固高血压及快速心律失常等复苏后综合征有关，故近几年已不再主张心肺复苏早期初始大剂量静脉推注使用。
    3．3个体化折中方案
    随着反对大剂量肾上腺素应用的呼声渐起，在前几年国内外学者多认为个体化折衷方案比较合理。即肾上腺素的用量应当个体化，根据具体病人对于药物的即时反应灵活决定加量的梯度，而不应该固守某一硬性规定。如心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准小剂量（１ｍｇ）的肾上腺素，而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量的肾上腺素（２～５ｍｇ）。对于首次给予标准小剂量肾上腺素的患者，再次应用时可加大剂量（折中方案），即阶梯加量；即“1，2，3mg”或“1，3，5mg”逐次加量用药。但反对应用每次超过５ｍｇ以上的超大剂量肾上腺素，后者可能弊大于利。
    在肾上腺素个体化应用中，还应该注意患者自主心律恢复前后，其对药物的敏感性有很大的不同，这可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。没有自主心跳时可以对于较大剂量的肾上腺素不敏感；一旦自主心跳恢复，很小剂量的肾上腺素就可以引发快速心律失常或室颤，所以及时调整肾上腺素的用量十分重要。患者自主心跳恢复以后，为防止再次停跳，可以采用小剂量肾上腺素静脉点滴维持。美国心脏协会（AHA）建议以10μg/Kg/min给予，临床上可以将10mg肾上腺素加入250或500ml生理盐水中静点，速度根据患者心电监测的心率、血压达到希望的数值为准进行调节。肾上腺素亦应避免与碳酸氢钠同时使用，可以降低其效价或增加引起快速心律失常及室颤的可能性。
    3．4 小剂量方案的回归
    目前在临床上心肺复苏的一线药物主要是肾上腺素，它有助于心脏停搏动物心电活动和自主循环的恢复。由于其主要的药理作用为刺激α受体，使血管收缩、增加冠状动脉灌流压；和刺激心脏?受体，产生正性变时和变力作用，因此心脏停搏后应用肾上腺素，可能会导致心脏过度收缩，致心肌舒张障碍，发生石头心现象。尤其是近来关于肾上腺素的研究已表明，增加肾上腺素的剂量并不能提高心肺复苏的成功率和改善存活者的神经功能，所以美国心脏协会2005年最新版的心肺复苏指南推荐的肾上腺素剂量又回到小剂量（１ｍｇ/次），只在静脉通道无法建立进行气管内给药时，才略增加剂量为2-2.5mg。
    4 联合用药将再度兴起
    心跳骤停后心血管和机体其它系统出现多种功能障碍，单一药物很难顾全。肾上腺素只是儿茶酚胺类药物中的一种，其作用只针对交感神经系统，对心脏停跳后其它病理生理机制，如副交感神经系统和腺苷等无明显作用，故人们一直在尝试新的组合配方，即将不同种类的药物调配成所谓的复苏“鸡尾酒”，可望最大限度的改善心血管系统和机体的应激状况，最终提高复苏的成功率^[1]。
    联合使用复苏药物并非新的观念，但换了内容。过去所谓的心三联，期望发挥药物协同作用，全面增强肾上腺素受体的功能，提高心肺复苏的成功率，但研究显示其结果并不优于单用肾上腺素或甲氧胺。新近联合应用相互拮抗的药物，以发挥单一药物的效益和抵消其副作用。主要组合有：
    (1)肾上腺素与β受体阻滞剂合用可减轻对心肌的不良作用。动物实验表明合用心得安和肾上腺素可提高冠状动脉灌注压和复苏成功率。
　  (2)中等量加压素与肾上腺素合用，可更长、更快、更有效的提高动脉压和冠脉灌注压。
    (3)硝酸甘油与肾上腺素或血管加压素合用，可抵消对冠脉的收缩作用，改善心内膜下和整个心肌的供血，其效果还有待于临床验证。
　  (4)作者曾对肾上腺素和氨茶碱合用于心肺复苏，个别病例效果良好，正在积累更多的病例和进行动物实验方面的研究^[3]。
　  (5)动物实验初步显示合用肾上腺素、心得安与血管加压素的益处，加用冠状动脉扩张药可能取得更多的效益，但尚未组成理想的鸡尾酒疗法。
    理想的鸡尾酒疗法除兼顾改善心脏与血管功能、药物的合理剂量及其毒副作用、协同和拮抗作用外，还要顾全改善和保护其它系统功能，如合用钙离子拮抗剂尼群地平保护细胞膜和改善器官局部血流，用血氧促放剂双阿斯匹林交联血红蛋白、肾上腺皮质激素、甘露醇、快速降温药物以保护脑及肾脏功能。根据心脏静止与电机械分离需用不同于抢救室颤的药物如阿托品和氨茶碱等。根据不同的心跳停止类型调配不同型号的鸡尾酒治疗剂是非常关键的。目前心跳骤停的鸡尾酒疗法虽然有充分的理由，但尚无成熟的方案，应加紧研究。
    5 研究展望
    在心脏复苏肾上腺素的应用方面，近几十年来肾上腺素的剂量，从小剂量到大剂量，在回归到小剂量，恰好一个轮回。但经过这一轮回，人们充分认识到肾上腺素过度应用的弊端，如造成石头心，导致顽固高血压及快速心律失常等复苏后综合征等。这完全符合辨证唯物论的否定之否定定律，事物发展是螺旋式上升的。根据辩证唯物主义原理，如能找到对抗大剂量肾上腺素弊端的方法，肾上腺素的剂量将会再向大剂量发展，以最大限度地发挥肾上腺素的有益作用，并开始新一轮的“螺旋式上升”。
    心脏复苏肾上腺素的剂量，从小剂量到大剂量，再到小剂量，是人们对肾上腺素有益作用和有害作用这一对矛盾认识的结果，也是辩证唯物主义原理对立统一规律的充分体现，心脏复苏增加肾上腺素的剂量，是一把“双刃剑”。由于肾上腺素的有害作用，如可造成石头心现象等，目前尚无好的解决方法，故目前强调肾上腺素的有害作用，推荐小剂量肾上腺素，是抓主要矛盾的体现。解决好肾上腺素有益作用和有害作用这一对矛盾，即寻找对抗大剂量肾上腺素弊端的方法，使二者达到统一，是今后研究的方向。
    心脏复苏肾上腺素剂量的变迁，也是唯物辩证法质量互变定律的充分体现。小剂量肾上腺素对心脏复苏是有益的，但增加到一定剂量后，对心脏作用变为有害的，这是一个量变到质变的过程，目前认为肾上腺素单次用量应为1mg，临床上常习称为标准剂量，这就是哲学上的“度”。但必须认识到，这个标准剂量，只是目前人们认识的结果；随着心脏复苏病理生理的进展，新的所谓标准剂量，也就是说，人们会确定新的“度”。因此，寻找新的“度”，确定新的肾上腺素标准剂量，是今后心脏复苏研究的方向之一。
    在心脏药物复苏的应用方案方面，从上世纪八十年代的新老“三联针”，到九十年代单一肾上腺素大剂量方案，后又经历了个体化方案阶段，近几年又重新回归到小剂量单一肾上腺素给药方案。根据辩证唯物论的否定之否定规律，事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的，将来的发展方向必然为探索新的联合用药方案，即所谓的鸡尾酒疗法，形成一个完整的轮回。
    参考文献
1 孟庆义. 高级急诊医学教程[M]. 北京: 海洋出版社, 2000：4.
2 孟庆义,杜捷夫，沈洪，等. 肾上腺素无效的心跳停搏患者应用氨茶碱复苏方法的探讨. 临床心血管病学杂志[J], 2000，16(12): 543-5
3 李春盛. 2005国际心肺复苏和心血管病急救指南的若干问题[J]. 医学与哲学, 2006, 27(16):8-10.