【病例问答】NO.1 围绝经期激素补充

妇科内分泌系列问答(1)围绝经期激素治疗

问：患者45岁，平时月经规则，已做绝育手术，近半年出现月经周期缩短，15天一次，每次10多天才干净，性激素化验：雌激素52.37pmol/L，FSH40IU/L，LH12IU/L，B超示子宫大小正常，多发小肌瘤，最大约1.4*1.6cm，内膜厚度0.4cm，妇检见暗红分泌物来自宫腔，宫颈TCT正常，子宫饱满，活动可，无压痛，凝血检查正常，考虑围绝经期，准备给予克龄蒙口服，这样处理合适吗？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师答：首先我们要明白激素治疗里要掌握的原则：缺什么，补什么，缺孕激素补孕激素；缺雌激素要补充雌孕激素（因为雌激素缺乏后，不能排卵，没有排卵，就没有孕激素的产生）。此人化验单：雌激素52.37pmol/L，FSH40IU/L，LH12IU/L，说明患者卵巢储备功能明显降低,已经进入了围绝经期。患者月经频发，经期延长，她缺雌激素吗？如果缺乏雌激素她就不会出血了。我们回想一下，黄体酮撤退出血试验的机理：如果肌注了黄体酮能撤退出血，说明患者有生理剂量的雌激素，如果不能出血（当然要排除怀孕及生殖道的问题），说明患者缺乏生理剂量的雌激素；还有对于绝经以后的老太太，光补充孕激素能出血吗？肯定不会出血的。而只有补充了雌激素后,再补充孕激素,她才能出血。那对于不规则出血的病人（在排除了器质性病变后，考虑为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生），她缺的是孕激素，而不缺雌激素。如果缺雌激素是不会出血的，所以缺什么补什么,患者缺乏孕激素，补充孕激素即可,不缺雌激素，就不用补充雌激素，所以不需要用克龄蒙。

患者在排除了器质性病变后（虽然有多发小肌瘤，但子宫大小正常，无粘膜下肌瘤，故考虑患者不规则阴道出血与小肌瘤无关），可以定期月经后半周期使用孕激素，也可以放置曼月乐保护子宫内膜（因为曼月乐是左炔诺孕酮，为高效的孕激素）。

什么时候表明她缺乏雌激素呢？当使用了孕激素停药观察14天仍未来月经，说明患者缺乏了生理剂量的雌激素,此时需要和患者谈是否进行激素补充治疗。

病例问答NO.1由明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答！

妇科内分泌系列问答创作背景：

2015年夏天，中国妇产科网内分泌QQ群里的管理大狐之舞（贾彤，太仓市妇幼保健院）在群中听到有人解答群友提出的问题，是关于异常子宫出血的，她的声音很好听，表达力非常强，功底扎实，有条有理，她就是明玥老师（太原市妇幼保健院副主任医师李艳）。这都托了中国妇产科网的福气，我们才能相聚到一起。经过夏秋两季，内分泌QQ群扩到了1000人，也积累了数百条问答记录，培训了十几名骨干。明玥老师和几位管理员对妇科内分泌有着深深的感情，大家都想把妇科内分泌的规范诊疗以简明易懂的形式和方法传播出去，这是我们的愿望。饮水思源，我们也想为提供这一平台的中国妇产科网做点事情，所以这次把问答记录整理后发布出来，供大家学习参考，也欢迎大家批评指正。