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脾主运化，脾失健运，水湿内停，泛于肌肤而成水肿。正如《素问?至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾主行水，肾阳的气化作用对全身气化功能的发挥和水液代谢有重要作用，肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，亦使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。三焦运行水谷，人体摄入的水谷的消化、吸收、输布与排泄，是由多个脏腑分功协作，共同完成的一个复杂的生理过程，其中三焦起作非常重要的作用，《素问?灵兰秘典论》说:“三焦者，决渎之官，水道出焉”。 《难经?三十一难》说“三焦者，水谷之道路”。指出水谷的通行，必须以三焦为道路。上焦主接纳饮食水谷，宣发输布精微作用，中焦主消化腐熟水谷，化生营卫气血，下焦主分别清浊，排泄废物，故《灵枢?营卫会生篇》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。 3水肿病的三焦辩证分治 水肿病在治疗上因感邪的轻重及证候的不同，累及部位不同，在选方用药也方面也不同，但总的治疗原则是采用发汗，利小便，攻逐水饮之法，使水湿得以排出体外，而达到消除水肿的目的，由于水肿与三焦中的肺脾肾关系密切，在总原则的其基础上分别从肺、脾、肾三脏特点入手，进行辩证分治，有时需要协同应用。现浅述如下： 3.1从上焦辩治 上焦统心肺，心主血脉，肺朝百脉，肺为水之上源，肺主皮毛，故由于上焦肺的病变引发水肿，其临床表现多起病迅速，多见眼睑水肿，可迅速发展到四肢及全身皆肿，多伴有外感症状。《金匮要略》中说“肺水者，其身肿，小便难，时时押溏”，多为风水，《金匮要略》又说“伤于风者上先受之”。治疗上《金匮要略》中说“诸有水者，……腰以上肿，当发汗乃愈。”明确提出了宣通肺气、发汗逐水的方法，多选用越婢加术汤加减，亦可在发汗的基础上加用茯苓、泽泻、葶苈子等泻肺逐水之药，治疗及时，预后良好。 3.2从中焦辩治 《素问?至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，说明湿证的病机与脾有关，而中焦主要为脾胃二脏，胃主受纳水谷，脾主运化水湿，脾脏病变引发水肿多病程较长，全身浮肿，皮肤绷紧光亮，水湿之邪伤及阳气，可见腰以下为甚，按之凹陷不起，伴身重神疲，胸闷纳差，脾虚湿困之象，《金匮要略》说“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”。治疗上《素问?汤液醪醴论》提出：“平治于权衡”，中立才能权衡，说明了脾胃是中焦的枢纽，有调节阴阳平衡的作用，治疗中要主注健脾和胃加以利湿。由于脾失健运，水湿内停者采用健脾利湿之法；同时脾失健运多合并有胃失和降的表现，常伴有恶心，呕吐等症，如有胃热者，用胃苓汤合五皮饮加减，脾气虚者可用参苓白术散加半夏、生姜、陈皮、茯苓、泽泻、猪苓等和胃降逆，健脾利水之药。如为脾阳虚，温运失司所致水肿，则用实脾饮加减。脾脏的病变，常反复发作，迁延难愈，预后不良。 3.3从下焦辩治 下焦统肝肾之气，肝藏血，肾藏精，肾主水，司膀胱的开合，肾脏水肿多为全身性浮肿，尿少，腰以下为甚，按之凹陷不起，伴肾虚水泛之象，《金匮要略》说“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦弱”，又说“黑水者，先从脚跌肿，其根在肾”，肾阳虚者，可从温补肾阳入手，可用济生肾气丸合真武汤加减，肾阴虚者可用左归丸加减。肝藏血，久病入络，血脉瘀阻的情况下，常配合活血化瘀的药物，取血行水赤行之义。 4总结 水肿的病因病机，是由于肺脾肾三脏功能失调，气化失司，三焦水道不通而致。故在治疗实践中，要以三焦为纲，肺、脾、肾为主导，采用发汗，利小便，攻逐水饮之法，使水液得以排出体外，有时要肺、脾、肾三脏协同治疗，还要兼顾人体正气的治疗，对于体质虚弱者，要注重扶正，利尿应缓一些，以免正虚邪恋，病邪难除。 参考文献 ［１］谈水肿从肺脾肾论治 作者：王晓红 ［2］中医内科学——水肿 主编：王永炎 ［3］水肿病从肺脾肾辨治 作者: 刘健 |
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