多管齐下治骨关节炎，保守、药物、手术治疗细细谈。

作者：何 川 副主任医师
科室：上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科

?小编的话?

很多老年人到了一定年龄会发现自己膝关节弯曲、疼痛，严重时走路都不方便，很可能就是患上膝骨关节炎了，除了膝骨，全身各个关节也都会发生骨关节炎，常见的包括髋关节、手指、颈椎、腰椎等。那么骨关节炎到底是怎么产生的呢？何时可以保守治疗？何时辅助药物？何时手术治疗呢？并且这几种治疗方案具体有哪些选择呢？

俗称的“骨刺”就是骨关节炎，是一种常见的关节疾病，是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，其中膝关节炎发病率最高。据流行病学统计，在美国大约有两千万的骨关节炎患者，65岁人群中有60%~90%的患病率。中国已经进入老龄化社会，患者数量远远高于美国。

骨关节炎的发生是由多种致病因素共同作用的结果，主要与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。中年以后多发，女性多于男性。

但是，骨关节炎并不是老化过程中的必然产物，除老年人是骨关节炎的主要患病人群外，年轻人由于生活习惯等原因也会造成骨关节炎的发生。一旦患病，除严重的生活障碍，还会造成极大的社会和经济负担。

刨根问底查病因

图解：
▲正常情况下，关节之间有一层完整光滑的软骨，但是随着年龄的增长，软骨磨损，造成了软骨的退变。

▲病变逐渐发展，软骨碎片脱落到关节腔内，甚至局部软骨完全脱落，此时患者将会出现关节疼痛。

▲软骨碎片引发炎性反应，还会造成关节积液，关节滑膜增生肿大，随后边缘骨增生，形成骨赘，也就是出现平常说的“骨刺”，最终导致关节活动受限。

疼痛来袭探来源

骨关节炎起病缓慢，临床表现以关节疼痛、僵硬、肿大，伴活动受限为主，严重者导致关节功能障碍甚至残废。

病程进展：

1、一般膝关节炎的疼痛位于膝关节周围，在疾病最早期表现为上下楼梯或坐位起立时膝关节酸痛不适，平地走正常。

2、进一步发展为运动后疼痛加重，即行走或者站立时关节疼痛，而坐着休息时不痛。

3、但疾病发展至中重度时将表现为休息时也会出现疼痛。此外，疼痛可能随天气变化而加重。

各类关节炎

除了常见的膝关节炎外，全身各个关节都会发生骨关节炎，常见的包括髋关节、手指、颈椎、腰椎等，而腕关节、肘关节、肩关节、踝关节等不常见。手指出现骨关节炎常表现为手指的变形肿大，有压痛。髋关节病变可能出现大腿、腹股沟或膝关节的疼痛。

放射学表现

骨关节炎患者X线检查如见明显的放射学表现表明已是疾病的较晚阶段，患者骨密度可表现正常，但有软骨下骨的硬化、负重部位关节间隙狭窄、软骨下骨的囊腔性改变、骨赘等表现。

多管齐下缓症状

骨关节炎作为一种常见疾病，临床中已形成了一套十分规范的治疗方法。临床上80%~90%的患者不需要手术治疗，只要进行保守治疗即可收到很好的疗效。

非药物治疗

?主要是改变生活习惯，患病初期不要盲目锻炼，减少活动量，充分休息，以减轻关节的负担。

?可做一些非负重的锻炼如游泳、骑脚踏车、散步或取坐姿做功能锻炼等。

?还可通过物理治疗，如水疗、热敷、冰敷等缓解症状；

?利用一些支具，如鞋垫，一边垫高一边垫低，可改变膝关节的负重情况。

?此外，通过减轻体重也可明显改善疾病症状。

药物治疗

由于骨关节炎疾病是一项老化性疾病，目前还没有药物证实可以逆转疾病的进展，也没有发现有任何药物可以“化掉骨刺”。临床上用于骨关节炎的药物都是以控制症状、减轻炎症、缓解疼痛为主。

局部用药

对于手和膝关节的骨关节炎，治疗开始时首选局部用药，包括乳胶剂、膏剂、贴剂和搽剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服用药。

口服用药

对乙酰氨基酚
疼痛初期使用对乙酰氨基酚可有效镇痛，其最大剂量可逐渐增加到每日4克。对乙酰氨基酚副作用较小，特别是对肠道影响较小，但有一定的肝毒性，有肝功能损害者不能服用。

非甾体抗炎药
是治疗骨关节炎最常用的药物，如芬必得、扶他林等。此类药物有抗炎作用，可控制非细菌性炎症，消除积水，对中重度骨关节炎的疼痛可起到缓解作用。但其对胃肠道副作用较大，长期使用容易引起胃痛，甚至胃出血、胃穿孔等。因此，应用非甾体抗炎药时需在医生的指导下及时改变剂量，甚至停药、换药。

阿片类药物
如曲马多等，此类药物总体来说应避免长期服用，短期使用有效，但可能有恶心、头晕、便秘、嗜睡等副作用，老年患者需谨慎用药。如一些患者不能接受手术或者使用非甾体抗炎药有高风险时，可以在医生的指导下从小剂量开始用药，也可与对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药合用。

选择性COX-2抑制剂
也属于非甾体抗炎药中的一种，相对其他非甾体抗炎药副作用较小，但价格偏高，长期服用可能会对心脏产生毒副作用。此外，如果和阿司匹林合用会增加胃肠道出血风险。

注射治疗

当骨关节炎患者在服用上述药物，疗效不明显，或由于胃肠道功能问题不能用药时，可以采用注射治疗。关节内注射治疗用药主要有激素和透明质酸钠。

注射激素
就是俗称的“打封闭”，当患者关节肿胀、积水很多的情况下，注射治疗加关节液抽吸疗效较好。但激素过多容易造成对软骨的破坏，因此每个关节一年内激素注射不得超过3~4次。

注射透明质酸钠
除激素外，透明质酸钠是关节液的主要成分，往患处关节内注射透明质酸钠就如同往机器内加入润滑油，短期内也可有效减轻症状。

手术治疗

一部分骨关节炎患者的病情会持续进展严重，口服或注射治疗效果不佳，这时可以考虑手术治疗。

关节镜治疗

一部分由于关节内半月板破裂或游离体（也就是小的软骨碎片）卡住关节，出现关节疼痛，活动受限的患者可以进行关节镜治疗，这种手术创伤很小，恢复快，术后症状可以大部分缓解，但是关节炎本身并没有治愈，其后还是要注意保护关节和继续治疗。

人工关节置换

当出现膝关节间隙狭窄后，口服药物和注射疗效不佳时可以考虑人工关节置换手术。现在膝和髋人工关节手术已经非常成熟，长期疗效良好。

近年来新技术的发展不仅使人工关节的使用寿命延长，而且康复明显加快。特别是现代疼痛管理理念和技术的应用极大地改善了以往膝关节置换术后疼痛难以忍受的问题。而如今各大医院开展的微创单髁置换术，可以针对病变部位“精确打击”，减少手术创伤，康复时间比传统全膝置换明显缩短。