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姜春华运用大黄的经验

2016-04-09  qlxzwx

中医书友会第935期

每天一期,陪伴中医人成长


者/戴克敏

编辑/张亚娟 ⊙ 二校/ 惠芬、张高传⊙ 三校/ 居业


I摘要“中医用药一是用它本身的治疗作用;二是辅佐其它药或利用其它药辅佐而使其本身的作用加强,同时也加强其它药的作用。以大黄为例,配合厚朴、枳实等气分药则入气分,以治胸腹满为主;若合芒硝则除实热;若合巴豆、硫黄则除胃肠寒结;配合桃仁、蜇虫、水蛭、虻虫等血分药则入血分;大黄配黄连、黄芩治心下痞;合黄柏、茵陈治黄疸;配甘遂、葶苈以治水饮。”

姜春华运用大黄的经验


姜春华(1908~1992)教授临床以擅用大黄治疗急难重症而著称于世。他曾说:“大黄性味苦寒,为泻火之药。不仅攻坚破积,而且活血化瘀,泻火凉血,清热解毒。”《本经》称大黄为黄良。《景岳全书》推誉大黄为药中“四维”之一,以大黄、附子为药中良将,人参、熟地为药中之良相。姜老师指出:“中医用药一是用它本身的治疗作用;二是辅佐其它药或利用其它药辅佐而使其本身的作用加强,同时也加强其它药的作用。以大黄为例,配合厚朴、枳实等气分药则入气分,以治胸腹满为主;若合芒硝则除实热;若合巴豆、硫黄则除胃肠寒结;配合桃仁、蜇虫、水蛭、虻虫等血分药则入血分;大黄配黄连、黄芩治心下痞;合黄柏、茵陈治黄疸;配甘遂、葶苈以治水饮。”


大黄古称将军,以其有攻坚击锐之力,多用于实证。考仲景虚实挟杂之证,大黄亦常用。邹润安先生说得好:“殊不知病有因实成虚,及一症之中有虚有实,虚者宜补,实者自宜攻伐,乃撒其一面,遗其一面,于是虚因实而难复,实以虚而益猖,可治之候变为不治。”邹氏又说:“大黄不单是攻坚破积,而是随所往而有所率,斡旋虚实,通和气血之良剂。”


姜老师临床运用大黄的经验:“大黄本身既有泻下作用,也有止泻作用。据药理研究大黄含有丰富的番泻甙促进肠管蠕动,可以使大便次数略增,但不会导致大泻;芒硝为盐类泻下药,水解后使水分滞留肠腔成高渗溶液,能稀释粪块(古称软坚),刺激肠管反射蠕动性增加;枳实加强肠管蠕动,所以大黄配芒硝及枳实,有大泻作用,能荡涤肠胃去留饮宿食。大黄用小量在6g以下,往往不泻,常服也可导致便秘,对慢性泄泻有时能起到止泻作用,小量并可健胃。


大黄可下瘀血,仲景下瘀血汤以大黄为主药,诸家本草俱称下瘀血,凡瘀血滞留之症,皆可用之。姜老曾治一童子跌后发热不退,用抗生素无效,用下瘀血汤不日热退。这证明大黄确有祛瘀之功,瘀退而热亦除,符合《本经》“主下瘀血,血闭寒热”之说。


据药理研究,单味大黄确有良好的止血效果。姜老师验之于临床,胃、十二指肠溃疡出血,或支气管扩张出血,或肝硬化见食道静脉破裂出血,用生大黄研粉加入汤剂均有止血功效。


姜老常用大黄治疗湿温伤寒(即今之肠伤寒),配伍黄芩、黄连,此三物除局部清肠消炎外,同时还有杀菌解毒作用,其中尤以大黄功效最显著,可一直服至热退,或黄苔退净为止,至稳至当。若能早期服用,不但可以防止肠出血,而且能缩短退热时间。


大黄又为良好的清热解毒药,对于急性结膜炎,丹毒,牙龈、咽喉、鼻腔及耳内肿痛,疖痈等证,都有一定疗效。


姜老运用大黄治疗急性胰腺炎肠功能紊乱、胆囊炎、胆石症、肝炎、肝硬化、肠痈等常取得显著疗效。现就随诊所得,整理老师运用大黄验案如后。


1、通里攻下


苏某某,男,78岁。上腹部剧烈疼痛持续不减,恶心呕吐,发热至40°C,腹痛拒按,口渴,大便秘结,小溲短赤,口臭,舌质红,苔黄厚,脉弦紧。某医院诊断为急性胰腺炎。本例痞、满、燥、实俱全,治宜通里攻下,祛实逐邪为急。处方:生大黄9g,枳实9g,玄明粉6g(冲),大腹皮6g,藿、苏梗各9g,黄芩9g,黄连6g,旋复花9g(包),槟郎9g,生甘草3g,2剂。


药后泻下垢便甚多,腹痛大减,呕吐亦止。原方生大黄改为6g,去玄明粉,续服3剂而愈。


:本例急性胰腺炎,辨证为脾胃实热,积滞内阻。姜老取承气汤与泻心汤加减通里攻下,快速直折邪热,攻除积滞,一拔其本,其病速愈。


2、行气通下


何某某,男,37岁。形体壮实,大便如羊屎,二三日一行,如斯已3个月,腹中胀满难受,每因食后更胀而少食,四肢乏力,舌红、苔白厚腻,脉沉而有力。某医院诊断为肠功能紊乱症。辨证为肠间气滞,用厚朴三物汤加味:厚朴24g,大黄12g,枳实15g,大腹皮9g,2剂。


药后大便见畅,腹胀立减,原方减量:厚朴18g,大黄9g,枳实9g,大腹皮6g,木香6g,2剂药后,每日腹泻数次,腹中舒畅,腻苔全消,精神正常。


:经云:“大肠者传导之官,变化出焉。”是谓大肠传送糟柏,以通畅为用。该病例大便如羊屎,腹胀,脉虽沉但有力,责之气滞为主。前人云:“食入胀加,治在通腑。”本例腹胀痛而闭,属厚朴三物汤证,治以行气通下而胀满得除。


3、和解泻下


谈某某,女,59岁。患慢性胆囊炎已3年,恶心,食欲不振,胆区胀痛,反射到两胁及后背,头两侧酸痛,腹部胀满,大便秘结,3日未解。舌苔黄甚厚,脉弦数,投以大柴胡汤加味:柴胡15g,黄芩9g,姜半夏9g,白芍15g,生姜3片,枳实9g,大黄6g,郁金30g,金钱草30g,大枣5枚,5剂。药后疼痛缓解,大便得通。


:胁痛,恶心,头两侧酸痛,均为热郁少阳之症;腹胀,大便秘结,乃阳明腑气不通,少阳病兼里实,故用大柴胡汤,和解泻下并施而取效也。


4、利胆排石


方某某,女,55岁。患胆囊结石症,面目皆黄,纳差,消瘦,胆区疼痛反射到两肩背,舌根苔黄腻,脉弦急,治以胆道排石汤合茵陈蒿汤加味:生大黄9g,栀子9g,柴胡9g,虎杖9g,郁金15g,茵陈蒿30g,大叶金钱草30g,7剂药后,黄疸退,余证显著好转。


:胆囊结石引起的黄疸,属于阻塞性黄疸,宗胆道排石汤,以利胆疏肝、排石、泄热为治。据天津医药杂志报道:“茵陈虽利胆,但不能收缩胆囊。山栀只能轻度收缩胆囊,大黄无收缩胆囊作用。若茵陈配山栀,只呈现山栀的作用,当再加入大黄,胆囊发生强烈收缩作用。证实了茵陈蒿汤必须全方使用,才有最佳疗效。若胆结石呈细砂状,用本方排石有效。


5、清热利湿


向某某,男,37岁。患者于1周前突感胃脘胀满,发热曾至38.5℃,服西药3天后热退,但巩膜及皮肤出现黄疸,经某医院检查为急性黄疸性肝炎,ALT为800u,连日来胸闷,纳呆,腹胀,尿赤似浓茶,肝区不舒,苔白腻,脉弦细。治以茵陈蒿汤加味:生大黄9g,山栀9g,茵陈15g,泽泻9g,大腹皮9g,田基黄15g,全瓜蒌15g,大叶金钱草30g,7剂。


药后ALT下降到300u,诸症减轻,食欲增加。原方加鲜茅根30g,续服药14剂后,黄疸全退,Ⅱ为10u,ALT下降至40u,病愈。


:凡黄疸性肝炎,中医辨证多从湿热论治。二者之中以热为本,以湿为标。明代吴又可论茵陈蒿汤治黄疸,认为大黄为治疗黄疸之主药。他说:“设去大黄,而服茵陈及山栀,是忘本治标,鲜有效矣!或用茵陈、五苓,不惟不能退黄,小便间亦难利。”姜老同意吴又可之说,并认为黄疸性肝炎,以病毒为本,肝炎为标;肝炎为本,黄疸为标;黄疸为本,小便赤少为标。本例姜老用大黄配田基黄、全瓜蒌控制肝炎病毒,此为治本;茵陈蒿配大叶金钱草、大腹皮、泽泻、白茅根利水退黄疸,此为治标。标本兼治,取得了良好效果。


6、活血化瘀


蔡某某,男,47岁。患慢性肝炎已3年,ALT持续在100u以上,服中西药,ALT均不下降。现脐下痛,肝区刺痛,舌紫暗、苔白厚,脉细弦。治拟活血化瘀:桃仁9g,制大黄9g,蜇虫6g,桂枝9g,丹皮9g,赤芍9g,田基黄30g,九香虫4.5g。服上方14剂后,ALT下降至50u以下,续服14剂,以资巩固。


:本病例为慢性肝炎,血瘀症状明显,故用下瘀血汤及桂枝茯苓丸加减。九香虫为治疗肝痛的有效药物,田基黄为姜老清利肝胆湿热常用药,辅助大黄有降低ALT的作用。


7、化瘀软坚


郑某某,男,37岁。患慢性肝炎6年。面色晦黑,胸、手颈均有蜘蛛痣,周身浮肿,下肢尤甚,两胁疼痛,右上腹疼痛,腹胀,食后更明显,大便初硬后溏,唇色紫暗,口干,不欲饮,气短乏力,少寐怕冷,舌质紫暗有瘀斑,脉细弦数。肝脏触诊肋下3指半,质地硬,脾左肋下1指半可扪及,腹部无移动性浊音,腹壁静脉曲张。实验室检查:A/G为1:2,蛋白电泳球蛋白29.5%。治以活血软坚兼理气,方用下瘀血汤加味:当归9g,制大黄9g,地鳖虫3g,桃仁6g,嫩苏梗9g,茯苓9g,枳壳9g,7剂。


二诊:服上方后胃纳较差,感到头热口干,大便干结,四肢仍浮肿,脉弦弱,治宜活血。茯苓9g,制大黄9g,地鳖虫6g,桃仁6g,龙胆草6g,山栀9g,玉米须30g,阿胶6g,炮山甲粉1.2g(吞),7剂。


三诊:下瘀血汤加减服用约40剂,浮肿减轻,面色由黑转黄,面部蜘蛛痣已退,但胸、手、颈部有蜘蛛痣,舌上瘀斑已消失,两胁切痛,小便黄,腰酸背痛,面部、下肢仍有浮肿,A/G为1.75:1,蛋白电泳Y-球蛋白18.3%。治以化瘀软坚,兼清血热。处方:当归9g,制大黄9g,丹皮9g,地鳖虫6g,桃仁9g,连翘9g,茯苓9g,玉米须30g,鳖甲15g。服上方后,病情明显好转。


:肝硬化主要是瘀血阻滞肝络而形成,由血瘀而致气滞,治疗应首先以活血化瘀软坚为主,使肝脏血行畅通,瘀血清除,肝气亦得调畅,从而改善肝硬化产生的临床症状和一系列异常检验指标。应用下瘀血汤,大黄生者初服可引起大便次数增加,但连续服用即转为正常,若对大黄特别敏感者,可用制大黄。对于晚期肝硬化腹水,姜老师也认为主要矛盾在肝血瘀积,亦以下瘀血汤为主方。对轻、中度腹水者,用下瘀血汤加当归、丹参、生地、熟地、赤芍、白芍、党参(或用人参粉3g)、黄芪各9g,白术、茯苓、鳖甲、牡蛎各15g,黑大豆30g;腹中胀气加木香3g,藿梗苏梗、枳壳、大腹皮各9g。对腹水较多、体质较弱而小便不利者,用下瘀血汤加党参、黄芪各15g,白术、黑大豆、西瓜皮、葫芦、玉米须、大叶金钱草各30g,泽泻、木通各12g,茯苓15g;阴虚者加阿胶9g,熟地15g;阳虚者加桂枝、附子各9g。对体质较实,大量腹水伴胀满,小便极少者,用下瘀血汤加商陆、大戟、芫花各9g,车前子、赤茯苓、葫芦各15g,大叶金钱草30g,大腹子、皮各9g,另牵牛子3g研粉冲入药中服。


8、化瘀清解


戴某某,男,53岁。腹痛1周,经某医院外科检查诊断为阑尾包块,刻诊右下腹可扪及8cmX6cm之肿块,内下侧边缘明显,有明显压痛,左下腹软,舌有紫斑、苔黄腻,脉弦紧。治拟活血化瘀,清热解毒。用大黄牡丹皮汤及薏苡附子败酱散加减:制大黄9g,丹皮9g,桃仁6g,赤芍9g,当归9g,败酱草15g,红藤30g,冬瓜子15g,薏苡仁15g,7剂。


连续服药42剂后,舌苔净、紫斑消失,外科检查阑尾包块已完全消失。随访15年,患者健康,阑尾炎再未复发。


:阑尾包块属于中医肠痈之范畴。姜老认为是湿热内伏肠腑,营血瘀结,结于少腹成癥,治宜化瘀软坚,清热解毒。制大黄化瘀清解为主药;辅以丹皮、桃仁、赤芍破瘀血,除症坚;佐以败酱草、红藤、当归活血解毒;使以冬瓜子、薏苡仁消肿排脓。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】


版权声明:本文摘自《山西中医》,1997年10月第13卷第5期尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。

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