造口周围皮肤评估工具

造口周围皮肤评估工具

肠造口改变了粪便正常的排泄途径，因而排泄无法自主控制。当排便属于失禁状态、粪便渗漏及造口护理不当时，极易造成造口周围皮疹、瘙痒、疼痛甚至溃疡等诸多皮肤问题，导致造口袋无法稳固有效地粘贴在腹部皮肤上。以上情况常常给患者身心带来很多负面的影响，所以做好造口周围皮肤的观察和护理尤为重要。

在此小编对常见的造口周围皮肤评估工具进行小结，以供大家参考。近年来，经常被提及的评估工具包括：肠造口周围皮肤评估工具（The Ostomy Skin Tool ，OST），SACS工具。下面将针对二者进行详细介绍。

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肠造口周围皮肤评估工具（OST）

该评估工具是由一个国际组织的造口护士小组与康乐保A/S 公司（Humlebaek，丹麦）合作开发，全球咨询委员会通过临床实践编制而成。该工具包含了对造口周围皮肤3 种异常情况的标准化描述： 变色（Discoloration，D）、侵蚀（Erosion，E）和组织增生（Tissue overgrowth，T），故可称之为DET评分。在D/E/T每一个领域中，考虑了造口周围皮肤受影响的面积（受影响皮肤占造口底盘所覆盖造口周围皮肤面积的比例）和严重程度2个方面。具体评分内容及标准如表1所示。

表1内容具体解释：

DET总分计算时，包含变色（Discoloration，D）、侵蚀（Erosion，E）和组织增生（Tissue overgrowth，T）三个领域。每一个领域中，又考虑了造口周围皮肤受影响的面积（被造口底盘所覆盖的造口周围皮肤）和严重程度2个方面。面积评分等级为0~3 分，严重程度评分为0~2分。

（1）面积计分。

造口周围皮肤未受影响，为0分；

受影响面积＜25%为1分；

受影响面积为25%~50%为2分；

受影响面积>50%为3分。

（2）严重程度计分。

①变色（D）方面：

造口周围皮肤没有颜色改变计为0分；

有颜色改变时计为1 分；

当造口周围皮肤有颜色改变并伴有并发症（疼痛、发光、硬结感、发热、发痒或烧灼感等）时计为2 分。

②侵蚀（E）方面：

没有浸渍或溃疡时计0分；

损伤累及表皮时计为1 分；

当损伤累及真皮层并伴有并发症（潮湿、渗血或溃疡）时计为2 分。

③组织增生（T）方面：

没有组织增生计为0分；

皮肤表面有高出的组织时计为1 分； 

当皮肤表面有高出的组织并伴有并发症（出血、疼痛、潮湿）时计为2分。

根据计分标准分别算出3个领域的分数后，把三个领域的受影响面积得分和严重程度得分相加，即可以得出1个合成值，即变色、侵蚀、组织增生（DET）分数，最后得出此分数的范围为0~15分。0分表示造口周围皮肤是健康的，随着评分增加，说明造口周围皮肤存在问题的严重程度增加。每次就诊均给予评分，通过分数的变化，可以反映造口周围皮肤问题的改善或恶化。

DET 评分标准解决了造口周围皮肤异常的一些处理都只是凭借临床经验而没有一个确定的实践标准的实际问题。它从皮肤颜色改变、皮损/溃疡、增生三个维度对造口周围皮肤状况进行评分，具有使用简单、评估者易于掌握、适用于各种造口类型等优点，通过直观、直接、标准化的评估，为护理人员和患者提供了一个简单的获取造口周围皮肤状况的方法。

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SACS工具

SACS工具最早于2003到2006年之间在意大利发展起来的。该工具包括2个方面的内容：1、皮肤损伤的深度；2、造口周围皮肤损伤的范围。

1.皮肤损伤深度包括：

充血性损伤 L1：造口红肿伴皮肤完整；

糜烂性损伤 L2：开放性损伤病变未累及皮下组织；部分皮层损失；

溃疡性损伤 L3：开放性损伤累及皮下组织；全层皮肤缺损；

溃疡性性损伤L4：全层皮肤损伤，伴或不伴有坏死组织；

增殖性损伤L5：存在异常增生；即增生，肉芽肿、赘生物。

具体如如下图所示。

2.造口周围皮肤损伤的范围：根据部位确定（T）的位置：

TI: 造口左上象限周围皮肤，造口方向12–3点；TII: 造口左下象限周围皮肤，造口方向3–6点；TIII：造口右下象限周围皮肤，造口方向6-9点；

TIV：造口右上象限周围皮肤，造口方向9–12点；

TV:所有象限。

具体如下图所示。

综合皮肤损伤的深度和具体位置，记录形式如：造口左下象限周围皮肤有糜烂性损伤，TII区域有L2损伤，可记录为TII，L2。

评估工具的使用-案例分析

患者，女，46岁，右下腹回肠袢式造口，造口周围皮肤情况如图所示。请利用OST和SACS分别对其进行评估。

评估重点：

1. 图中右上为患者脐部，患者为右下腹回肠造口，故可判断出损伤位置在3点钟-12点钟；
2. 从造口底盘的黏胶残留痕迹可以判断造口底盘覆盖造口周围皮肤的面积，进而可以判断出皮肤受损面积不足25%。

具体结果如下图所示：

以上为本期内容，期望大家有所收获！