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“准确评估伤口的组织类型对于正确诊断和制定有效的管理策略至关重要。本文将对伤口中常见的组织类型及其评估进行介绍。” 成功的伤口治疗有赖于准确的伤口评估。做出伤口诊断时，首选需要弄清楚引起伤口的根本原因，然后再因症施治。只有当伤口的潜在病因得以消除，伤口才可能愈合。 人们在进行伤口治疗时往往会依据伤口床所见的组织类型做出判断，指导局部伤口治疗。对于大部分伤口来说，常见的组织类型包括：坏死组织（necrosis）、腐肉（slough）、肉芽组织（granulation）和上皮组织（epithelial tissue）。人们常依据组织的颜色来判断组织类型，然而这种方法有时太过简单，可能会导致误判，例如暴露的肌腱有时看上去很像黄色腐肉。因此，医护人员须了解局部解剖。局部治疗也可能改变组织颜色，例如含银或碘产品可能让组织着色，变黑或深褐色，此时如果仅靠颜色来判断组织类型容易出错。切记：任何伤口都可能包括多种不同的组织。 组织类型评估的理论基础 评估组织类型可以协助临床决策；帮助医护人员制定合理的伤口管理方案和设定现实的目标。 伤口床的组织可以显示感染的存在。例如，感染的伤口床会显示出与细菌相关的特有颜色（铜绿假单胞菌感染时会呈现荧光绿色）。容易出血和质地发脆的伤口床可能表明有感染存在。 对失活组织进行清创可以改善伤口床视野，更好地评估伤口的深度和范围。可疑深部组织损伤的局部皮肤完整，颜色为紫色或栗色，伤口的具体影响范围很难评估。 识别组织类型可以显示愈合进展。肉芽组织和上皮组织的增加显示伤口正在愈合。坏死组织和腐肉的减少则表明清创效果较好。失活组织减少而肉芽和上皮组织增加，说明正在使用的伤口治疗方案效性。 失活组织（如过度角化组织、胼胝、腐肉和坏死组织）没有血液供应，不会随着治疗和时间的进展而重新复活。在伤口床中，这些失活组织有多种不同的表现：可呈现为黄色、灰色、紫色、黑色或褐色，质地或柔软、粘滑、或形成坚硬的皮革样焦痂，依组织含水量不同而不同。组织含水量直接影响伤口敷料的选择和治疗。对于干燥的腐肉和坏死组织需要补水以便于清创，而潮湿的坏死组织和腐肉则需要使用吸收性敷料。此外，其它一些治疗方法也被用于管理伤口床的湿度，例如压力治疗或负压伤口治疗。 上皮组织：较周围组织颜色淡（淡粉红色）。上皮化是表皮在伤口表面再生的过程。基底角质细胞从伤口边缘向伤口中心移动，当在中心相遇时即停止增生。基底层是上皮细胞移动过程中分泌的支架。新生的上皮层仅含有基层细胞，厚度较薄，看上去显得透明。非常容易遭受如摩擦、剪切力和压力等的损伤。通常新的细胞需要2-3周才能完成角质化。 肉芽组织：肉芽组织的形成被认为是全层皮肤伤口愈合过程的中间步骤。肉芽组织很脆弱，容易受到损伤。健康的肉芽组织为亮红色，外观呈颗粒状；当血供不足时，肉芽组织颜色会变得暗淡苍白。肉芽组织为促进伤口边缘愈合提供了支架；肉芽组织并不会成熟演变为上皮组织，而是最终被上皮组织所覆盖。 肉芽组织容易受到外力损伤，包括干燥/粘性敷料、压力、高强度冲洗和过分包扎。血供障碍和过大的压力也会损伤肉芽组织。当营养匮乏、存在感染或血供障碍时，伤口愈合可能会停滞在肉芽期。 腐肉：腐肉多出现在较深的伤口，如全层皮肤缺损的III期或IV期压疮。因为其黄色调，腐肉很容易与一些正常的解剖结构混淆，如肌腱或韧带。一旦误判，代价巨大，因为腐肉是失活组织，需要清创去除。当伤口床存在大量腐肉时，伤口床范围和深度不清晰，无法准确分期。 腐肉可以呈现为纤维状物质，与/不与周围组织紧密结合。腐肉的颜色可以为白色（细菌定植少）、黄色或绿色（大量细菌）、或褐色（存在血红蛋白）。腐肉会随着时间的延长而变厚、变硬，难以去除。 焦痂：焦痂由坏死的肉芽组织、肌肉、脂肪、肌腱或皮肤等构成。术语“稳定焦痂”用以描述皮革样、干硬的焦痂组织，例如常见于下肢缺血患者足跟部位或其它下肢骨突部位的焦痂。 术语“不稳定焦痂”用于描述正在经历软化过程的焦痂组织，主要由细菌产生的蛋白酶引起。这种类型焦痂的典型特征为疼痛、发红、脓性渗出、温暖和水肿，富有弹性、潮湿或粘滑。不稳定焦痂的存在会增加败血症、截肢和全身感染的风险。当存在波动、捻发音或脓性渗出时，应该排除湿性坏疽。有些时候出于治疗需要，会用自溶性清创或局部使用酶来软化和清除痂皮，但要注意不能把主动软化与不稳定焦痂混淆。 鉴别诊断 不同种类伤口的组织类型可能很相似，但基本原因（病因）可能大相径庭，需要用完全不同的治疗方案。例如，潮湿相关损伤有时会被误认为II期压疮。两种伤口都是浅表型，外观也类似。然而，这两种伤口之间有细微的差别：压疮通常出现在骨突部位（除非是器械相关性压疮），潮湿损伤则常出现在会阴部、臀部、大腿内侧、腹股沟和皮肤皱褶部位（如乳房下缘）。潮湿损伤边缘弥散、不规则，压疮的边缘则很明确和清洗。 当检查伤口床时，医护人员可能会发现异常物体，此时应仔细辨别。例如，在裂开的术后伤口中出现黑色的线性物体可能为缝线。也有报道伤口床意外污染后生出了蛆虫。钙过敏症（Calciphylaxis）是一种可以导致下肢溃疡钙沉积的疾病，沉积物坚硬、发白，会延迟伤口愈合。 伤口床的组织类型会随着愈合过程而变化，先是失活组织被清创去除，然后被肉芽组织替代，最后上皮化而得以痊愈。然而，某些伤口的组织类型会发生改变和倒退。例如压疮发生感染后会出现软组织感染坏死。另外一个不良事件是慢性下肢溃疡出现了鳞状细胞癌：溃疡伤口床的组织一般静止不变、不愈合，突然在没有改变治疗措施的情况下，伤口床生长出大量的新组织。此时，应该进行组织活检，确认是否伤口床发生了恶变。 评估工具 在大部分临床情况下，可以使用伤口评估工具对伤口及其症状进行系统的评估。Greatrex-White和Moxey（2015）对已发表的伤口评估方法进行了回顾，确定了优化伤口评估的标准。他们认为对于护士来说，伤口评估能力很重要，须能够准确评估伤口状况、确定合适的治疗方案和决定伤口愈合是否在改善、不变或恶化。伤口评估工具可以为经验不足的护士提供指导，并为其他团队成员提供细致全面的记录。 开发一款优化的伤口评估工具并非易事，细节太多会导致记录的工作量太大，细节太少则会影响治疗方案的制定。某些伤口评估项目，例如ABI，并不适用于所有的伤口类型，因此不需要包含在通用的伤口评估表中。
对于某些特定的伤口类型，已有个性化的评估工具用于评估和记录组织类型，如放疗协会用特定工具评估和记录放疗损伤的组织类型；针对皮肤脱皮和皮肤撕脱伤的评估工具等。 结语 伤口评估是对伤口患者进行系统和全面评估的一部分。对伤口组织类型的细致检查是确定伤口状态和制定治疗方案所必需的。 对伤口床组织类型的检查包括颜色和组织含水量，评估有助于发现感染、正确分类压疮和确定伤口愈合进展。常见的组织类型包括坏死组织、腐肉、肉芽组织和上皮组织。伤口床组织类型并不是一成不变，会随着伤口愈合过程改变；异常变化会阻碍伤口的愈合；此外还有恶化的可能。 不同病因的伤口可能呈现相似的外观，如潮湿损伤和II期压疮，医护人员可以通过采集病史和全面评估来确定病因。伤口的评估和记录可以借助现有的工具进行。对伤口床组织类型的准确评估对于确保治疗措施的正确和效果至关重要。 参考文献：
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