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急性心肌梗死（AMI）是心血管急危重症，心源性休克又是AMI最危重的并发症之一，病情极其凶险。在第18届中国南方国际心血管病学术会议上，阜外心血管病医院吴元教授以“急性心肌梗死合并心源性休克的治疗原则”为题，重点介绍了治疗的四大措施。 首先，吴元教授要求临床医师必须掌握AMI合并心源性休克治疗的两大原则，即稳定血流动力学和早期血运重建。临床应积极采取急救措施，以达到稳定血流动力学、改善组织灌注、保护重要器官功能的三大目标。 AMI合并心源性休克治疗主要包括一般治疗、药物治疗、再灌注治疗、循环辅助装置运用四大措施。 包括镇静、止痛、呼吸支持、容量管理等。应严密监测患者血压、心率、呼吸、体温、心电图、SaO2、中心静脉压等的变化。此外，吴元教授特别提示，有条件者，可使用漂浮导管、PICCO进行有创血流动力学监测。 对于收缩压>100mmHg者，可给予硝酸甘油10～20mg/min；收缩压在70～100mmHg且无休克表现者，可使用多巴酚丁胺2～20mg/（kg·min）；收缩压在70～100mmHg伴休克表现者，可给予多巴胺5～15mg/（kg·min）；收缩压<700mmhg伴休克表现者，可使用去甲肾上腺素1～30> 吴元教授介绍，当多巴胺不能维持血压时，阜外医院的经验是联用其他血管活性药物；升压的同时需扩张血管，硝普钠有助于降低后负荷，改善组织灌注，可与升压药物配合使用。 包括静脉溶栓、直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。静脉溶栓再灌注成功率低，对休克患者的疗效尚有争议，主要用于无法介入或手术治疗或有相关禁忌证的患者。 直接PCI是首选的治疗方法，可有效降低近期及远期死亡率。多支病变者，同时对非梗死相关动脉血运重建可改善预后。GRACE研究显示，当左主干为罪犯血管时，TIMI血流≤2级且血流动力学不稳定时，PCI较CABG的开通速度更快；对于无保护左主干病变所致的ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的患者，PCI是更好的选择。 成功再灌注治疗后心功能恢复期可能持续数天甚至更长，在此期间患者仍有可能发生低心排。积极的循环辅助支持可在再灌注治疗获益显现前提供过渡。理想的循环辅助装置需要提供充分的血流动力学和足够的心肌保护，置入简单、所需时间短，易于管理，并发症少。临床常用的循环辅助装置主要有主动脉内球囊反搏（IABP）、左室辅助装置、Impella、体外膜肺氧合（ECMO）。 IABP-SHOCKⅡ研究结果显示，对计划行血运重建的AMI合并心源性休克的患者，IABP不能减少患者30天死亡率；与对照组相比，1年死亡率也无显著差异。且多项荟萃分析也多为中性结果，但IABP仍是目前我国最常用的循环辅助装置，可使患者获得进一步救治的机会，临床不得不用。 指南推荐左室辅助装置用于难治性心源性休克患者的循环辅助治疗。Impella可明显改善血流动力学，但对生存率无显著影响。ECMO降低左室负荷作用强，血流动力学支持力度大，但并发症率高、费用昂贵、术后管理要求严格，目前国内仅在数家医院中开展。 |
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