心源性休克(Cardiogenic shock,CS)是指由于心脏泵功能衰竭,心排出量锐减,导致脏器和组织严重灌注不足的临床综合征。急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是心源性休克最常见的原因。尽管治疗手段取得很大进步,但心源性休克仍占据AMI住院患者死亡原因排名的首位,AMI合并心源性休克死亡率高达50-60%。
(一) 早期血运重建 心源性休克管理的最初目标是识别和去除所有可逆的原因。理论上,AMI合并心源性休克最根本的治疗措施是紧急血运重建,挽救濒死和顿抑心肌,减少缺血坏死范围,维持心排血量,从源头阻断难治性心源性休克的恶性循环。
(二) 血管活性药物 除早期血运重建外,心源性休克初始基本治疗还包括补液、血管活性药物以及多器官功能衰竭的防治。血管活性药物虽为传统经典治疗措施,但临床实践中仍存在许多困惑和争论。 1.血管活性药物有用吗?
2.去甲肾上腺素还是多巴胺?
(三) 经皮机械循环支持 为了克服血管活性药物对于循环支持的局限性,经皮机械循环支持(Mechanical circulatory support,MCS)已成为心源性休克诊治中进展最迅速的领域。MCS可以对循环系统提供有效支持,纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态,改善组织脏器灌注,提高患者的生存率。甚至有专家呼吁,AMI合并心源性休克的救治理念除强调“Door to Balloon Time”外,还需更加重视“Door to MCS Time”。目前临床常用的经皮MCS装置包括:主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump, IABP)、体外膜氧合器(Extracorporal membrane oxygenation,ECMO)、Impella和TandemHeart。
表1:目前临床常用的经皮MCS装置技术特征 (四) 团队合作管理模式 心源性休克是一种常见的心脏急重症,病死率高。医学进步提供了改善生存的机会,同时增加了管理的复杂性。一个集成的、多专业协同组即心源性休克团队(Cardiogenic Shock Team)是有效管理CS的推荐选项。新近AHA发布了心源性休克当代管理声明,在救治和管理方面提出了详细的建议,包括区域医护体系和管理流程等。CCU和ICU在心源性休克管理方面各有所长,前者在心脏问题处理上更具优势,而后者擅长患者的综合全面管理,声明建议二者联合形成一个整体团队。在临床实践中,许多中心已开始整合急诊室、心导管室、CCU及心脏外科多学组力量,密切协作构建心源性休克团队。今后需要进一步研究来阐明心源性休克团队的最佳组织结构和功能,并评价其临床效果。 小结 综上所述,心源性休克治疗策略的核心理念可以归纳概括为“血运重建是根本,循环支持为前提,器官保护看细节,团队协作最关键”。心源性休克救治是一个系统工程,开展随机对照试验十分困难,因此造成临床指南中大量推荐建议仅为C级证据水平。目前临床实践中存在许多亟待解决的问题,例如病理生理机制尚未完全阐明,许多常规治疗措施缺乏有力证据,新型器械技术迫切需要研发改进。这是挑战,也是动力,必将推动心源性休克现代管理的系统深入研究。 专家简介 医学博士,教授/主任医师,博士研究生导师,北京大学第三医院心内科副主任。 中国非公立医疗机构协会心血管疾病专业委员会委员,中华医学会心血管病学分会影像学组组员,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业学组委员。 长期从事心血管内科临床、教学及科研工作,具有丰富的临床实践经验,擅长心脏重症及冠心病介入诊治。承担多项国家和省部级科研基金,作为第一作者或责任作者在国内外学术期刊发表论著30篇,其中SCI收录论文13篇。 |
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