【CHC 2017】张峻：AMI合并心源性休克，5招制胜！

心源性休克是急性心肌梗死（AMI）的常见并发症，同时也是导致死亡的最主要原因之一。如何才能力挽狂澜？且听中国心脏大会（CHC）2017会上，阜外医院张峻教授带来的五大诀窍。

1一般治疗

（1）止痛、建立静脉通道，必要时给予低温治疗。

（2）监护心电图、呼吸、血压、脉搏、体温、乳酸水平、SaO₂等。

（3）特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心动图。

（4）观察尿量变化。

（5）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

2呼吸支持

（1）给予鼻导管、面罩吸氧。

（2）发生呼吸衰竭时，给予气管插管和人工机械通气。

（3）必要时给予无创呼吸机正压通气。

3药物治疗

（1）抗血小板、抗凝治疗

阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、GP IIb/IIIa受体阻断剂对改善冠脉灌注、减少心血管事件作用确切。需要提醒的是，与不合并心源性休克的AMI患者相比，合并心源性休克患者使用抗血小板、抗凝药物后出血风险增加，故指南建议使用常规剂量。

（2）扩容补液治疗

心源性休克患者血容量相对或绝对不足，室壁顺应性减退，心输出量下降，所以应在血流动力学指标监测的指导下，给予扩容补液治疗。可胶体和晶体液并用，《2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐首选乳酸盐林格液或盐水。

容量不足的指标：①口渴、四肢湿冷、脉细速；②收缩压≤80mmHg、脉压<20mmHg、休克指数≥1.0；③尿量<30ml/h，比重>1.020；④CVP<8cmH₂O。推荐24h液体量在1500～2000ml。

补足指标：①口渴消除、颈静脉充盈、四肢暖、脉有力不快；②收缩压≥90mmHg，脉压>30mmHg，休克指数≤0.8；③尿量>30ml/h、比重<1.020；④CVP在8～12cmH₂O。

（3）血管活性药物

需在扩容基础上应用，注意纠正酸碱失衡，剂量应适宜，使血压维持在较合适的水平。下图显示了3类血管扩张剂的不同作用及代表药物。

下图显示了多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素的作用靶点。

（4）正性肌力药物

是维持血压的一线用药，可改善血流动力学，但并不能改善预后。《2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐首选去甲肾上腺素。

4再血管化治疗

（1）溶栓治疗

溶栓的梗死相关血管再灌注率低，故只对不宜行PCI或CABG的患者推荐溶栓治疗。

（2）直接PCI治疗

优选方法，可降低死亡率，提高生存率，证据明确。多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建增加心肌灌注，使患者获益（证据级别：B）。但对于存在严重多器官衰竭者，PCI可能无效。

（3）CABG

心源性休克且不适合PCI的AMI患者，建议急诊行CABG，不考虑MI发生的时间（证据级别：B）。

5机械辅助装置

（1）IABP

IABP主要改善冠脉灌注，对心输出量的影响不大，单独应用不改善死亡率，若缺乏血运重建，对心源性休克患者而言，作用是中性的。近年来，随着SHOCK II研究结果的公布，指南对IABP的推荐级别在不断下降。

但早期通过IABP可逆转低血压状态，死亡率明显降低。如果患者没有条件接受ECMO等其他机械辅助装置的治疗，IABP则是一个较好的优选方式。

（2）ECMO

具有部分心肺替代作用，是心脏移植的桥梁。因此，《2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐心源性休克患者若需要暂时循环支持，强烈推荐首选ECMO。

（3）LVAD

包括TandemHeart和Impella。ISAR SHOCK研究对26例STEMI合并心源性休克的患者随机分入Impella组和IABP组，结果显示，Impella组血流动力学显著改善，但30天死亡率无显著差异。

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编辑 岑聪┆美编 柴明霞┆制版 刘倩