|
在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，来自中国医学科学院阜外医院的张峻教授对急性心肌梗死合并心源性休克的特点与诊治要点进行了详细讲解。 ·泵功能衰竭：大面积心梗、再次心梗、梗死延展。 ·机械并发症：急性二尖瓣反流、心脏破裂、室间隔穿孔。 ·其他原因：右室梗死、严重心律失常等。 图1.急性心梗合并心源性休克的病因。 图2. 心源性休克的病理生理。 心脏泵功能衰竭引起心输出量显著下降，造成全身组织灌注不足，进而导致细胞功能受损，诱发炎症因子风暴及微循环结构与功能变化，进一步加重灌注障碍，最终导致多器官衰竭。 心源性休克主要表现包括：低血压、脏器供血不足的表现、组织灌注不足的表现、基础病心脏的表现。 休克早期 ·症状：烦躁、焦虑、激动、恶心、呕吐、心悸、气促感、尿量减少（＜30 ml/h）。 ·体征：神清、苍白、口唇和甲床略紫绀、冷汗、肢体湿冷、脉搏有力、血压正常（或偏高）、脉压减小。 ·心脏病的症状及体征表现。 休克中期 ·症状：口渴、尿量减少（＜20 ml/h），无力、淡漠、迟钝、意识模糊。 ·体征：神清，重者淡漠、昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑、四肢冰冷、气促、心搏无力、心音钝，脉搏细速，收缩压低于80 mmHg，脉压＜20 mmHg。 ·心脏病的症状及体征表现。 休克晚期 ·症状：弥散性血管内凝血时有各脏器广泛出血，其次为栓塞。 ·体征：全身出血体征、栓塞征象。 ·心脏病的症状及体征表现。 低血压：收缩压低于90 mmHg至少30分钟，原有高血压者收缩压降压幅度≥60 mmHg。 组织低灌注：四肢湿冷，尿量少（≤30 ml/h），神智淡漠或不清，心率＞110次/分，低氧，代酸。 血流动力学异常或影像改变：肺毛细血管楔压＞18 mmHg，心脏指数（CI）＜2.0 L/min/m2，中心静脉压（CVP）＞12 cmH2O，胸片肺淤血。 排除其他原因所致血压下降：严重心律失常、血容量不足、代酸、剧烈疼痛、过敏、感染、出血性休克等。 超声心动图检查：所有疑诊或明确诊断者均应立即行超声心动图检查，以评估心室和瓣膜功能，并排除机械并发症。 冠状动脉造影：所有疑诊或明确诊断者均应立即行冠脉造影（入院2小时内）。 血流动力学监测：推荐持续监测心电图、血压，推荐急诊动脉有创监测。 生化指标测定：应反复测定血浆乳酸盐含量，评估休克状态，反复测定器官功能标记物。 一般治疗 ·体位治疗、止痛、建立静脉通路，目前认为低温治疗并非心源性休克的禁忌。 ·监护（心电、呼吸、血压、体温、乳酸、血氧饱和度等），同时应注意观察患者尿量。 ·特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心动图。 ·纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 呼吸支持 应根据血气分析结果尽早进行呼吸支持治疗，包括鼻导管、面罩、气管插管、机械通气等。无创呼吸机正压通气可降低心室前后负荷和室壁张力、减少呼吸做功，一定程度上减少气管插管比例，减少呼吸机相关性肺炎的发生。 药物治疗 1.抗血小板、抗凝治疗 常用治疗药物同心梗治疗，包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷、肝素、低分子肝素。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂可增加微血管灌注，减少无再流，减少心血管事件。对于心肌梗死合并心源性休克患者应使用常规剂量，但可能增加出血风险。 2.扩容补液治疗 休克者血容量相对或绝对不足，应通过血流动力学指标监测指导扩容补液，胶体和晶体液并用，指南推荐首选乳酸盐林格液或盐水。 容量不足指标：①口渴、四肢湿冷、脉细速；②收缩压≤80 mmHg、脉压＜20 mmHg、休克指数≥1.0；③尿量＜30 ml/h，尿比重大于1.020；④CVP＜8 cmH2O。 补足指标：①口渴消除、颈静脉充盈、四肢暖、脉搏有力；②收缩压≥90 mmHg、脉压＞30 mmHg、休克指数＜0.8；③尿量＞30 ml/h、比重＜1.020；④CVP 8~12 cmH2O。 3.血管活性药物 用药原则：①扩容基础上应用；②在纠正酸中毒基础上应用；③用药剂量应适宜；④将血压维持在合适水平；⑤若应用血管扩张剂导致血压一过性下降，可适当加用血管收缩剂。 血管扩张剂：包括①动脉扩张剂，主要作用是减轻后负荷，代表药物有酚妥拉明、哌唑嗪、肼苯哒嗪；②静脉扩张剂，主要作用是减轻前负荷，代表药物有硝酸酯类、硝酸甘油等；③动静脉扩张剂，可同时减轻前后负荷，代表药物有硝普钠、卡托普利等。硝酸酯类药物及硝普钠在临床中疗效较好。 儿茶酚胺类：包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等，此类药物对不同受体作用强度不同，临床应用中应注意。 4.正性肌力药物 正性肌力药物是维持血压的一线用药，可显著改善血流动力学指标，但因其可增加室壁张力及心肌耗氧量，使心肌能量储备下降，并不能改善预后。指南推荐首选去甲肾上腺素（Ⅱb），近年有研究指出，去甲肾上腺素与肾上腺素比较，两者对血流动力学的改善无明显差异，但肾上腺素会增加难治性休克及乳酸酸中毒的比例。 血运重建 1.溶栓治疗 溶栓治疗的梗死相关血管再灌注率较低，血流动力学、代谢因素等不受溶栓影响。因此仅在不宜行PCI或急诊CABG的情况下，推荐溶栓治疗。 2.直接PCI治疗 直接PCI疗效确切，对于适合行PCI者，无论心梗治疗时间是否延迟，均建议立即行PCI治疗（Ⅰ/B）；对于难治性休克患者，指南建议行短期机械支持装置治疗（Ⅱ/C)。对于严重多器官衰竭患者，PCI可能无效。 目前主流观点认为，非梗死相关动脉血运重建可增加心肌灌注，使多支血管病变者患者获益 （Ⅱa/ C）。 3.CABG治疗 对于不适合行PCI或PCI失败的患者，建议急诊行CABG治疗，不考虑心梗发生时间（Ⅰ/B）。 机械辅助装置 1.主动脉内球囊反搏术（IABP） IABP可以升高舒张压，加快冠脉峰值流速，降低左室舒张末压及收缩压，减少心肌耗氧量。单独应用不能改善死亡率。可使心输出量增加0.5~0.8 L/min，作用较为有限。指南虽不建议常规使用IABP，但其在具体临床应用中仍有一定地位。 2.体外膜肺氧合（ECMO） ECMO是难治性休克且需要循环支持的患者的首选治疗。 3. 左室辅助装置 可降低心脏后负荷和心肌氧耗，作为心脏移植的桥梁，其改善血流动力学的效果优于IABP，但相关数据显示，其对死亡率无明显改善。 研究表明，高龄、女性、LVEF＜35％、慢性肾功能不全、初始/最终TIMI血流1级、收缩压低、糖尿病、曾有心梗史、PCI间隔时间长、前降支完全闭塞、二尖瓣反流、多支血管病变均是心源性休克死亡的危险因素，临床上可根据这些危险因素评估患者病情及预后。 |
|
|
