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本例为急性前壁心肌梗死，LAD和RCA均闭塞。选择处理LAD，术后10天突然发生电风暴，后在ECMO辅助下行CABG术，仍未能抢救成功。术后10天内病情相对稳定，为什么突然发生电风暴？CABG手术时机是否合适？ 47岁男性，主因“间断胸闷2月，再发加重5小时”入院。 患者于2月前行走中出现阵发性胸闷憋气，休息后可自行缓解，5小时前于行走时出现胸闷伴走路不稳摔倒3次，意识清楚，伴大汗、恶心，外院心电图提示急性心肌梗死，急诊入我院。 高血压病史2年。否认糖尿病、高脂血症。无吸烟、饮酒史。 BP 90/55mmHg，HR 82bpm，律齐，心音低钝，无额外心音及杂音。双肺呼吸音粗，双下肢无明显水肿。 血脂：TG 2.41mmol/L，Ch 3.71mmol/L，LDL-C 2.27mmol/L。 TNI：20ng/ml。 肝肾功能正常。 心电图 图1 冠脉造影 （CAG1-4） 冠状动脉性心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死 心源性休克 高血压病2级（极高危） 回旋支、右冠为CTO病变，前降支为此次梗死相关血管。 PCI过程 使用抽吸导管行血栓抽吸▲ 2.5x15mm球囊预扩张▲ 第一对角支开口受影响▲ VT导丝保护第一对角支▲ 2.75x33mm支架定位▲
支架释放后▲
植入IABP▲ 术中去甲肾上腺素量加至0.3ug/kg/min，血压维持于70-100/40-60mmHg。 导丝通过LAD时出现室性加速性心律。 IABP植入过程中及以后，反复出现室速、室颤，电除颤7次，酒石酸美托洛尔12mg分次静推、利多卡因200mg分次静推、胺碘酮150mg静推后持续静点。 超声心电图：提示左室舒张末径42mm，左室射血分数（EF）39%，节段性室壁运动异常，左心收缩功能减低。
图2 胸片
图3 术后心电图 术后继续去甲肾上腺素0.3ug/kg/min泵入，血压维持于90-100/60-70mmHg。 心电监护：心率80-100次/min，无室早，停用胺碘酮。 患者间断出现胸闷、喘憋症状，静脉给予利尿剂效果不佳，给予床边行超滤治疗，每天出量大于入量1000ml。加用美平抗感染治疗。 病情相对稳定，去甲肾逐渐减至0.05ug/kg/min，加用硝普钠10ug/min泵入，血压100/60mmHg左右。 术后第9天夜间心电监护出现短阵室速，频率180次/min，患者无特殊不适，查血钾4.53mmol/l，给予利多卡因2mg/min泵入并给于静脉补镁，给予相应处理后心电监护提示间断可见室早。 术后第10天IABP反博改为1:2，第11天给予拔除IABP，夜间患者再次出现持续室速1次，除颤1次，利多卡因加量至4mg/min泵入。 术后第12天仍反复出现室速（图4），除颤3次，给予胺碘酮静推并以1mg/min泵入，仍有室速发生，但似乎有所减少。
图4 发作时心电图 术后第14天反复出现室速、室颤，共除颤20余次，停胺碘酮。酒石酸美托洛尔分次静推30mg，艾司洛尔0.2mg/kg/min+利多卡因4mg/min持续泵入，静脉补镁，但仍发作室速、室颤，血压60-70/30-40mmHg，去甲肾+多巴胺，重新植入IABP，气管插管、镇静。 第15天仍反复出现室速、室颤，共除颤20余次，艾司洛尔+利多卡因+胺碘酮。 第16天植入ECMO，V-A模式，仍反复出现室速、室颤。 考虑心肌缺血仍存在，行急诊CABG：SVG-LAD、SVG-OM-PDA，CABG术后室速、室颤仍间断发作。 术后血压低，考虑心包压塞，CABG术后第2天二次开胸清除凝血块。 CABG术后第4天，超声心动图提示EF8%，患者家属放弃继续治疗。 欢迎探讨 1. 术后10天内病情相对稳定，为什么突然发生电风暴？ 2. CABG手术时机是否合适？ 病例汇报者：北京大学航天中心医院 曲涛  苗立夫（北京华信医院）：从整体疾病过程来看，始终处于低心排的状态，不同时期能用的手段都用上了，治疗非常积极。对于血压低，心功能下降的患者，LAD和RCA同时干预是否是适应证？电风暴有很多因素和机制，对于心梗患者来说，最大的因素还是有缺血心肌。 李俊峡（陆军总医院）：本例为急性前壁心肌梗死，LAD和RCA均闭塞，病变比较严重。首先应植入IABP，先处理LAD，LAD应该是比较简单的病变，处理完LAD后，如果血流动力学不稳定，建议处理RCA。如果不处理RCA，术后血压不好，应该早期上ECMO，单纯IABP无效。反复室速室颤是由于撤ECMO过早。一旦出现交感风暴，可应用大剂量β受体阻滞剂（艾司洛尔），强镇静也非常有益。 本例比较复杂，如果早期处理了RCA，患者可能还有存活的机会。 李志忠（首都医科大学附属北京安贞医院）：本例从一开始就应该植入IABP，然后开通LAD。 本例术中使用比伐芦定，PCI术后4小时使用比伐芦定。由于比伐芦定只是针对凝血酶，对血小板基本无效。一般急诊PCI我们常规可以使用比伐芦定，但是术后一定要肝素静点持续24-48小时。本例后来反复出现室速室颤，不能除外支架内血栓的形成。如果术后肝素静点持续24-48小时，我觉得这个病人可能会存活。这个才是根本的问题，其他处理电风暴的药物、ECMO等都是次要的问题。 所有的血栓负荷重的急性心肌梗死，尤其是危重患者，一定要持续静点肝素，仅比伐芦定是不行的。 整理：郭淑娟 审校：甄雷 监制：蔡莉
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