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北心内科 王艳
患者，男，82 岁，因」陈旧心梗支架术后 10 余年，反复憋气 1 年余，再发伴心悸、头晕半月余」入院。患者 03 年 CAG 显示，冠脉三支病变，拒绝行 CABG，予 PCI 治疗：
p-LAD 90% 狭窄
m-LAD 75% 狭窄，术中闭塞，AMI
d-LCX 75% 狭窄，植入支架一枚
m－RCA 90% 狭窄，植入支架一枚
PL 75% 狭窄，植入支架一枚
患者 5 年前再发急性心肌梗死，予 LCX 原支架近端及远端植入支架 2 枚。
术后规律服药，多次因心肌梗死及心功能衰竭住院治疗。
半月前，因「肺部感染」于附近医院治疗。患者间断性头晕，不伴黑朦、不伴意识丧失，不伴视物旋转。Holter 提示：阵发房扑、房颤、间发性三度房室传导阻滞。拟行起搏器治疗，转入我科。
患者既往有高血压病史 30 余年；糖尿病病史 20 余年：低血糖反复发作；陈旧腔隙性脑梗病史；支气管哮喘；DAPT 治疗期间消化道大出血 2 次；高脂血症病史多年；前列腺增生病史多年。
入院时，患者心衰症状较重，夜间不能平卧。
入院心电图提示：室壁瘤；前侧壁缺血及陈旧性心梗；肢体导联低电压UCG: EF 26%，室壁瘤形成，室间隔中段至心尖段、左室前壁中段及各壁心尖无收缩、心肌薄，左室心尖圆钝，左室舒张未容积 201 ml，左室舒张末径 63 mm，主动脉瓣轻度钙化，二尖瓣轻度关闭不全，左心功能减低。
冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 支架植入术后 慢性心衰急性失代偿 心功能 IV 级 阵发性房扑、房颤 间发三度房室传导阻滞
高血压病 3 级 很高危
高脂血症
支气管哮喘
肺部感染
胃溃疡
十二指肠溃疡
2 型糖尿病
陈旧性腔隙性脑梗死
前列腺增生
患者冠脉病变重，失代偿心衰，室壁瘤形成，频发恶性心律失常，猝死风险高。同时合并有多种疾病，病情复杂，治疗难度大。
患者术后第 5 天出现牙周酸痛持续 20 分钟，考虑不稳定型心绞痛，予硝酸酯静脉泵入，低分子肝素皮下注射，改善心肌能量代谢类药物：万爽力 20 mg tid。
术后第 7 天，患者反复出现心绞痛症状，19:00 出现急性左心衰，血压 70/40 mmHg，转至 CCU，予无创辅助通气。
心电图：II、III、aVF ST 段压低；TnI 12.04ng/ml、Myo 40.9ng/ml、CK-MB 2ng/ml。患者心功能衰竭，血压下降，低氧血症，术中可能出现急性肺水肿、心源性休克，病情恶化。最大限度保障患者安全，备 IABP。
未能充分水化，造影剂肾病发生风险高。
患者有胃溃疡及十二指肠溃疡病史，DAPT 治疗期间曾有消化道大出血病史，出血风险高。
患者曾行 CAG/PCI 治疗，血管病变严重，钙化明显，血管迂曲，操作难度大。如为开口病变，容易撕裂形成夹层，需心脏外科支持。
权衡利弊，选择 PCI 治疗。充分考虑以上风险，积极准备应对措施。CAG/PCI：LM 正常；p-mLAD 明显钙化伴 100% 闭塞；LCX 开口级近段偏心狭窄 95%，远段支架通畅；RCA 中段 50% 狭窄，中远段支架通畅，远段支架内再狭窄 50%；PDA 中段 50% 狭窄；RCA 至 LAD 侧枝循环形成，右冠优势型。予 os－p LCX 病变处植入一枚支架。患者病情逐渐稳定，心功能改善，无心绞痛复发。出院后随访情况显示患者病情一直平稳。临床上面对这种合并症较多、病情复杂多变的危重患者，在诊治过程中要对患者病情进行实时评估和判断，准确把握有创治疗的时机，制定最佳的治疗策略。
患者多次接受 PCI 治疗，虽然手术在一定程度上解除了冠脉狭窄，但还有微血管功能障碍、局灶性或弥漫性冠脉痉挛以及既往急性心肌缺血和/或冬眠导致的左室功能不全等因素参与心肌缺血的发生和发展。因此，在制定个体化药物治疗方案时应该纳入心肌代谢类药物，来改善心肌细胞代谢，提高能量利用效率，发挥抗缺血作用，优化药物治疗干预效果。
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