当AMI遭遇巨大冠脉瘤，雪上加霜有何解？

病例资料

基本资料：患者，女性，60岁

主 诉：间断胸痛1年，加重20小时

既往病史：有高血压病史2年，2年前发现双上肢血压不一致，无糖尿病史 。

体格检查：BP：左上肢 90/50mmHg 、右上肢 112/76mmHg 、左下肢 130/90mmHg 、右下肢 140/70mmHg。双肺无干湿啰音，心界不大，心率70次/min，无杂音。上腹压痛（+） 。

相关检查：心肌损伤标志物：CKMB18 ng/ml，MYO 218 ng/ml，TnI 15 ng/ml ；

BNP：124 pg/ml ；ECG：急性下壁心肌梗死（图1）；床旁彩超：左室后下壁搏幅减低，LVEF 50%。左锁骨下动脉闭塞。 腹部彩超未见异常。曾在外院就诊期间行腹部彩超，提示主动脉夹层（图2）。

图1、急性下壁心肌梗死

图2、外院B超怀疑主动脉夹层

  患者入院后完善术前准备，综合评估患者的病情，给予该患者急诊冠状动脉CT血管造影（CTA），造影结果排除了主动脉夹层（图3）。

图3、冠脉CTA图

入院诊断：

急性下壁心肌梗死 

高血压病，1级，高危组 

左锁骨下动脉闭塞

造影发现，RCA2段狭窄后可见巨大冠脉瘤，之后完全闭塞（图4）。

图4、冠脉瘤

患者RCA病变严重，冠脉瘤影响心脏供血，我们应该如何处理这类病变？可选择的方案如下：

A 急诊PCI，置入支架？ 

B 冠脉内溶栓？ 

C 血栓抽吸导管抽栓，恢复血流即可？ 

D 球囊扩张，恢复血流即可？

E 下台，抗凝抗栓治疗？

再次评估患者病情，患者的胸腹痛已经超过24小时，其症状已有一定程度上缓解。由于冠脉狭窄合并巨大动脉瘤的处理，指南中无相关推荐内容，手术操作者处理这类病例的经验也有限，我们反复权衡患者病变血管手术的必要性，最终决定选择E方案，采取保守治疗，积极抗凝、抗血小板治疗等治疗，1周后复查CAG（图5）。

图5、复查CAG提示RCA已再通，2段及3段可见重度狭窄。

抗凝抗栓治疗1周后，患者症状显著缓解，CAG提示，RCA已经再通，但其2段及3段可见重度狭窄。如何改善病变血管的狭窄状况？可以选择的方案如下：

1、PCI，仅用球囊扩张2、3段狭窄？

2、PCI，在2、3段狭窄处PTCA置入支架？

3、PCI，在2、3段狭窄处药物球囊处理？

4、PCI，冠脉瘤用覆膜支架？

5、PCI，冠脉瘤用药物支架？

6、CABG？

我们采用IVUS了解患者RCA整段血管情况（图6），测量冠脉瘤长长度及最大直径，决定串联置入支架。

图6、RCA整段血管影像

植入第2枚支架之后造影图，出现了慢血流（图7），应用硝普钠等处理后，血流恢复3级。

图7、病变血管出现慢血流

图8、血流恢复3级

患者病变血管血流恢复3级之后，手术接近成功，但是我们还可以做的更好一些，我们再次权衡患者的情况，在RCA近段至瘤体远端串联置入一长支架（图9）。

图9、长支架置入造影图

图10、冠脉瘤内双层支架隔绝

图11、IVUS评估瘤内双层支架

术后患者情况稳定，出院后随访两个月，患者病情稳定。

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一、冠脉瘤

一般情况下，冠脉瘤局部扩张管腔达到正常冠脉的1.3-2 倍，而巨大冠脉瘤扩张冠脉直径是正常冠脉的4倍。诱发冠脉瘤的病因包括：冠脉硬化、大动脉炎、川崎病和冠脉介入损伤。冠脉瘤治疗方法主要有以下几种：

1、外科手术：动脉瘤结扎 、旁路移植术 、动脉瘤折叠术。

2、药物治疗：抗血小板及抗凝治疗 ，合并川崎病CAA有效。

3、介入治疗：覆膜支架 ，药物洗脱支架。

二、介入治疗现状

1、覆膜支架：腔内隔绝效果，供给困难，影响分支，再狭窄率高。

2、药物洗脱支架：这类支架的近期效果和远期效果待证实。

主任医师，硕士研究生导师

现任安康市中心医院心内科主任，兼任陕西省心血管病研究分中心主任，陕西省心电联盟副主任委员、陕西省医师协会高血压专委会副主任委员及安康市心电联盟主任委员等。发表SCI及核心期刊论文30余篇。

任晖

安康市中心医院