1 患者,男性,54岁,因“间断咽部紧缩感20天”入院。 现病史 患者20天前于饱餐后出现咽部紧缩感,伴胸闷、乏力,休息约1小时后缓解,就诊于当地市医院。查心电图显示III、aVF导联ST段抬高,T波倒置;心肌酶升高,考虑为急性下壁心肌梗死,行冠脉造影示冠脉三支病变,随后转来本院治疗。 既往史、家族史 高血压病30年,血压最高达160/100 mmHg,规律服用坎地沙坦8 mg/d,未监测血压。发现血糖升高1年,未治疗。吸烟史30年,每日10支;饮酒30年,每日1~2量白酒。父亲患有高血压。 2 体格检查 心率72次/分,血压157/105 mmHg;口唇无紫绀;听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。 实验室检查 · 肝功能: 谷丙转氨酶(ALT)81 U/L; · 肾功能: 肌酐106 μmol/L; 尿酸516 μmol/L; · 血脂: 总胆固醇4.32 mmol/L; 甘油三酯2.64 mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.93 mmol/L; · N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)527.5 pg/ml。 · 糖化血红蛋白 6.3%。 · 血尿常规、甲状腺功能、肌钙蛋白未见异常。 影像学检查 超声心动图示,左室下后壁基底段至中段节段性运动异常,左室射血分数(LVEF)55%。 冠脉造影示,左主干远段狭窄20~30%;左前降支(LAD)中远段弥漫性病变狭窄90%,末段与左室后侧支形成吻合支;右冠状动脉(RCA)远段显影良好;第一对角支(D1)开口及近段狭窄70~80%,第二对角支(D2)开口狭窄90%,中间支近段狭窄90%;RCA第一曲折部后弥散病变,管腔可见颗粒状透明,第二曲折部100%闭塞;左回旋支(LCX)近段狭窄50%,中段狭窄70~80%。 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性下壁心肌梗死恢复期)、心功能 I 级,高血压病2级(极高危)。 4 第一步:RCA预扩张 应用6F AL0.75指引导管,Fielder XT导丝顺利通过闭塞病变,采用mini TREK 1.5×1.5 mm球囊预扩张冠脉(图1)。 图1. RCA球囊预扩张。 随后置入Promus PREMIER 3.0 ×38 mm支架(图2)。 图2. RCA置入支架。 术后冠脉造影显示RCA开通良好,在血管内超声(IVUS)指导下优化支架置入,显示支架膨胀良好(图3)。 图3. RCA术后冠脉造影。 第二步:LCA预扩张 应用6F AL0.75指引导管,Fielder XT导丝通过至左冠状动脉(LCA)远段,采用mini TREK 1.5×1.5 mm球囊预扩张冠脉(图4)。 图4. LCA球囊预扩张。 随后置入Resolute 2.5 ×22 mm支架(图5)。 图5. LCA置入支架。 第三步:D2预扩张 采用mini TREK 1.5×1.5 mm球囊扩张D2(图6),扩张后发现LAD远段血流不良。 图6. D2球囊预扩张。 第四步:LAD预扩张 应用6F AL0.75指引导管,Fielder XT导丝通过闭塞病变,采用mini TREK 1.5×1.5 mm球囊预扩张冠脉(图7)。 图7. LAD球囊预扩张。 在第四步中出现LAD穿孔,立即采用mini TREK 1.5×1.5 mm球囊持续封堵(图8),床旁超声检查未见心包渗出。 图8. LAD远段穿孔,球囊持续封堵。 之后观察45分钟,患者的心率和血压稳定。床旁超声检查未见心包积液。LCA术后造影示,造影剂仍呈喷射状持续外流(图9)。 图9. LCA术后造影。 基于患者冠脉穿孔后无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适症状,且生命体征平稳,选择内科保守治疗。 由于穿孔部位位于LAD远段血管,供血范围不大,无明显窃血现象,且血管直径小于2 mm,不具备支架置入条件;如果采取自体血凝块或自体脂肪封堵,可能导致非冠脉穿孔血管和脑血管栓塞。于是予以阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d(早晚各一次)、比索洛尔5 mg/d、单硝酸异山梨酯60 mg/d和雷贝拉唑10 mg/d治疗,一周后患者出院。 5 患者在术后40天随访,未诉胸痛、呼吸困难等不适症状,活动耐力良好,每日步行8000步,心电图踏车运动试验阴性,超声心动图示LVEF为59%。 6 1. 分型 根据其影像学特征,Ellis分型通常分为以下三型。 I型:造影剂成蘑菇状向血管外突出,但无外漏; II型:造影剂漏至心包或心肌,但无喷射状漏出; III型:造影剂通过直径>1 mm的破口,呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。 2. 治疗 I型穿孔:可先密切观察,如果出血量大,可给予鱼精蛋白和肝素;如果出现迟发性心包填塞,立即心包穿刺引流; II型穿孔:使用球囊低压持续扩张,同时使用鱼精蛋白和肝素;如果出现心包填塞,立即心包穿刺引流; III型穿孔: ① 首先持续球囊扩张,密切观察血流动力学情况;一旦发现心包填塞,立即行心包穿刺或心包引流术,并给予主动脉内球囊反搏(IABP)、鱼精蛋白和肝素,还需备血及血小板、血浆; ② 若球囊无法奏效,考虑覆膜支架置入; ③仍无法解决,紧急联系心外科,行外科修补和冠状动脉旁路移植术(CABG)。 来源 汪宇鹏. 介入治疗术中III型冠状动脉穿孔—内科保守治疗一例. 长城会2019. |
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