心守护 | 两岸大咖说-当 OCT 遇到钙化病变

有一种复杂病变，叫做钙化，令每一位介入医师倍感棘手；

有一款腔内影像学技术，名为 OCT，因超高分辨率而备受赞誉；

当 OCT 遇到钙化病变，血管腔内的朦胧“世界”由此清晰

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近期公布的 LIGHT LAB 研究取得了令人欣慰的结果，该研究数据证明了 OCT 对PCI 治疗的指导作用，同时凸显了其在优化钙化病变预处理方面的优势，为众多业内人士的所关注。然而，尽管 OCT 在循证证据及临床获益方面都让人心驰神往，但临床应用中依然存在如何进一步提高使用率、如何规范应用并指导临床实践等问题。为此，2020年 9 月 15 日，全球领先的医疗器械公司雅培特邀海峡两岸知名心血管领域专家齐聚线上，一同探讨 OCT 的应用技巧及 OCT 在 PCI 治疗中的使用价值，希望给临床医师带来更多启迪和帮助。（点击文末阅读原文，查看精彩回放）

本期线上学术交流活动特邀北京大学人民医院王伟民教授担任会议主席；兰州大学第一医院张钲教授、台中荣民总医院李文领教授、高雄荣民总医院郭风裕教授、西安交通大学第一附属医院郭宁教授、兰州大学第一医院白明教授、浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授作为特邀嘉宾，同时邀请高雄长庚纪念医院方修御教授、浙江大学医学院附属第二医院高峰教授、中国人民解放军总医院第一医学中心汪奇教授及北京大学人民医院曹成富教授莅临线上分享精彩讲座。

开场致辞

OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY

以“心守护”为核心主题的本次线上会议，旨在探讨如何充分利用 OCT 的优势，更好地应对临床中钙化病变方面的问题；王伟民教授致辞在表示，在介入治疗过程中，冠状动脉钙化病变是一种非常常见的病变类型，但普通的冠脉造影手段并不能很好地识别钙化病变的位置、特征，极易出现遗漏、钙化处理不完全等情况，而具有极高分辨率（10μm）、被誉为“光学活检”的 OCT 在这方面具有天然的优势，在 PCI 术中灵活运用 OCT 指导手术操作可显著优化支架置入效果、减少术后不良事件等。在今天的在线会议上，我们将一同重点探讨 OCT 指导钙化病变处理的价值及术中操作要点，希望通过这种学术分享形式，令更多医师认识、掌握 OCT 这一优秀的腔内影像学评估手段！

郭宁：钙化病变切莫一“钙”而论：

OCT 指导钙化病变介入治疗

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在 PCI 术中，钙化病变处理不当将影响支架输送、膨胀，损伤支架多聚合物涂层与药物涂层，并增加术后并发症风险。郭宁教授指出，OCT 是 PCI 术中应对钙化病变的“利器”，能帮助医师准确获取钙化病变的厚度、分布区域和钙化体积等关键信息，而这是其他腔内影像学技术所无法达到的水平。

凭借着超高分辨率，OCT 按照钙化特征将之分为环形钙化、局限钙化、深层钙化、表浅钙化以及钙化结节等类型。在精准了解患者的钙化病变特点之后，术者可借助斑块切削器械（切割球囊、双导丝球囊、积分球囊导管、棘突球囊）、斑块切除器械（定向旋切导管、EV3 斑块切除系统）以及斑块消蚀器械（旋磨术、准分子激光消斑、轨道消斑术、超声震波成形术）等特殊“武器”予以适当处理。总体说来，对于深层钙化，临床上倾向于推荐使用后扩/切割球囊进行处理，相对表浅、厚度较小的钙化亦可选择这种预处理方式；但对于环形钙化、钙化厚度较大、钙化结节等类型，推荐使用旋磨或准分子激光消融术。

目前，最新发表的 LIGHT LAB 研究已充分证实 OCT 在 PCI 钙化病变处理方面的优化效果，期待在未来的随访过程中，OCT 对于 PCI 的指导意义能够得到进一步的验证，让更多医师意识到 OCT 的价值，自发地学习和应用这一精准腔内影像学评估手段！

精彩点评：

李文领教授：OCT 能让介入医师更加了解钙化，正确评估、选择合适的预处理方式，避免支架置入失败以及术后急性并发症等不良事件，这是 OCT 最大的价值所在。此外，OCT 为临床医师提供了一个冠脉钙化病变旋磨的预处理标准，令术中预处理目标更为明确，年轻医师应积极学习和掌握 OCT 的使用技巧；当然也不宜盲目依赖，一则很多医院并没有配备 OCT 系统，二则不少病灶仅通过血管造影即可发现，只是需要医师格外细心观察。

曹成富：步步为赢，细节制胜：

OCT 指导严重钙化病变旋磨治疗

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精彩学术演讲过后，曹成富教授带来了一例 OCT 指导下行旋磨术处理严重钙化病变的复杂病例。患者男，67 岁，活动时胸痛 18 年，加重半年；9 年前曾行 CAG 造影示“三支病变伴钙化”，建议搭桥但患者予以拒绝；伴有高血压病、2 型糖尿病，且血糖血压控制不佳；入院后查体无特殊。院内 CAG 造影结果提示，三支血管均钙化严重，但狭窄程度并不显著，考虑到患者表现为典型的劳累性心绞痛症状，故采用 OCT 指导术中预处理操作。

OCT 影像提示，RCA MLA 仅为 1.12 mm²，第二屈膝部可见钙化结节；RCA 全程呈弥漫性钙化，多处 360°钙化、钙化长度＞1 mm；OCT 钙化评分达 4 分。为此，术中选用 1.5 mm burr（15 万转/分）旋磨 8 次，而后顺利植入 3 枚支架，且膨胀效果良好。

随后，左冠复查造影提示，LM 至 LAD 呈严重钙化，D1 对角支发出处严重狭窄；OCT 导丝无法通过近段严重钙化狭窄处，仅可在近段进行检查，而单纯的近段评估也显示该处血管呈 360°钙化，故行钙化旋磨处理。选择 1.5 mm burr（15 万转/分）分段旋磨 8 次后，复查 OCT 发现 LAD 中远段发生冠脉痉挛，而 D2 以近呈极厚的 360°钙化，尝试应用棘突、切割球囊等进行处理，但效果均不理想；复又行旋磨处理，先后使用了1.5 mm burr（15 万转/分）、1.75 mm burr（15-15.5 万转/分），钙化环部分终于断裂；后续又应用激光消融、NC 球囊扩张等操作反复处理，此次患者出现严重血管夹层、前向血流中断，紧急置入 3 枚支架后血流恢复；随后行 NC 球囊后扩，支架膨胀效果良好，MLA 恢复至 5.5 mm² 左右，顺利结束手术。

精彩点评：

李文领教授：曹教授为我们分享了一则非常好的复杂钙化病例，仅从血管造影上就可以看出，该处钙化病变极厚、钙化角度超过270°，术中处理起来极具挑战性。从一系列的手术操作来看，无论是 1.5 mm 还是 1.75 mm 的磨头，其实都未能真正旋磨至钙化病变内部，而这是有效治疗钙化病变的关键，尽管这主要是因为术中临时缺乏 2.0 mm 磨头不得已而为之，但临床医师还应引以为戒。

郭风裕教授：从 OCT 结果上来看，该患者 LAD 存在极为严重、厚度极大的环形钙化，术者为开通血管闭塞处做了很多努力和尝试，最终还是成功完成了手术，整体效果还是非常不错的，值得学习。不过，针对这种重度钙化病例，如果能使用振波球囊，或许在 PCI 预处理时能令术者更加轻松，处理效果也许会更好。

手术直播：OCT 评估后的手术策略讨论

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在本期“心守护·两岸大咖说”会议上，张钲教授团队以实况转播形式，为线上观众奉上了一场精彩的复杂 PCI 手术病例。患者男（69）岁，主诉间断胸闷、气短 1 年余；2020 年 4 月曾在当地医院检查提示冠状动脉粥样硬化。

术中冠脉 CTA 提示，RCA 多发偏心性钙化斑块形成，局部管腔中度狭窄；LAD 近中段多发偏心性钙化斑块形成，局部管腔重度狭窄；LM、对角支、LCX 近中段多发偏心性钙化斑块形成，局部管腔中度狭窄。

OCT 评估结果提示，LAD 呈弥漫性狭窄，中段为最严重狭窄处，无明显钙化，但MLA 仅 2.24 mm²（AS 64.8%），LAD 中段以近、间隔支呈明显深层钙化，钙化长度达22.9 mm，最厚处达 1.07 mm；RCA 第二转折处以远有一处明显狭窄，该处 MLA 仅 1.04 mm²，主要是纤维斑块形成，伴有深层钙化；RCA 中段为局限狭窄，MLA 1.69 mm²，同样以纤维斑块为主，伴有深层钙化。

在此基础之上，线上几位专家针对手术处理策略展开了热烈探讨：郭风裕教授认为，鉴于 LAD 呈弥漫性狭窄，处理较为复杂，建议先行处理 RCA，而后测量 FFR 数值，根据结果判断是否还需对 LAD 进行处理。郭宁教授持类似观点，但认为即 LAD FFR 值呈阳性，如管腔面积尚可，仍不建议立刻行 PCI 干预。曹成富教授也建议对 LAD 行 FFR评估，同时建议在处理 RCA 第二转折处狭窄后，再在近段行 FFR 评估病变情况，决定是否需要干预。李文领教授则推荐先行进一步的功能学评估再决定总体 PCI 干预策略。

张钲教授在手术现场表示，其干预策略与各位专家所提出的基本一致，即：暂不干预 LAD，先行处理 RCA 远端病变，如条件允许，则同期处理 RCA 近段病变；如若不然，则给予一段时间的保守药物治疗，后续门诊复查时再决定是否干预。随后，在 OCT的精准指导下，张钲教授团队顺利地按照术前制定的方案对该患者进行了 PCI 干预，而该病例中冠脉 CTA 与 OCT 评估结果的差异则又一次提示我们，积极应用 OCT 技术能为医师提供更为完整、准确的血管内病变特征。

方修御：步步为赢，细节制胜：

A case of severe calcification instent CTO

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支架内再狭窄是一种严重的 PCI 术后并发症，也是令介入医师颇感棘手的“难题”。方修御教授带来的即为这样一个典型病例，其处理策略或能为其他医师带来更多感悟。患者女，63 岁，伴有高血压、高血脂、糖尿病，终末期肾病 10 余年（长期透析），既往曾在外院于 LAD 置入支架，具体型号不明，此次因劳累性胸闷和呼吸困难入院。院内各项检查未见异常，心导管检查发现 RCA 近段至中段呈 60-70%狭窄，LCX 中后段70-80%狭窄，LAD 近段至 D1 重度钙化，既往置入的支架内部狭窄程度达 99%。综合考虑患者意见后，决定先行尝试 PCI 治疗，如失败则改为 CABG。

在第一次 PCI 术中，先后使用 1.5*×15 mm POBA、2.5×15 mm NC 球囊和 2.5×30 mm DEB 处理 D1 和 LAD 近段，但均以失败告终；最后选择先行处理 LCX 和 RCA，随后患者出院。术后 3 个半月内，患者反复因肺积水和胸痛入院，心超提示患者 LVEF 已由61%降至 47%，不得已再次 PCI 治疗。

CAG 造影提示，RCA 和 LCX 置入的支架无 ISR 现象，存在由右至左的侧支循环，LAD 已完全闭塞；术中将 Fielder XT-A 导丝送至 LAD 远端后即使用 1.5 burr（200-220 rpm）进行多次旋磨，失败后又改用 NC 球囊、切割球囊反复处理，并于 LAD 近端置入支架 1 枚，最终达到 OCT 导丝可顺利通过的程度。OCT 结果显示，LAD 钙化严重，旧支架多处发生断裂，新置入支架靠近旧支架的一端轻微贴壁不良，故在 OCT 指导下又使用 3.25×15 mm NC 球囊（26 atm）行高压后扩张处理，LAD 血流恢复情况尚可，手术结束，后续行药物治疗处理 LCX。

精彩点评：

王伟民教授：肾透析患者一旦发生 ISR 都将非常严重，且由于发病机制不同往往会波及中膜，比一般患者更重。从病变特点上来看，该患者的病变偏长、有转角，这种时候选择旋磨需特别慎重，谨防磨头坎顿的情况。因此，在救治这名患者时，腔内影像学的合理应用非常重要。另外，鉴于该患者术后复发 ISR 的风险依旧很高，建议行密切随访观察。

高峰：步步为赢，细节制胜：

OCT 指导下的 PCI 手术病例

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上例关于 ISR 再开通病例不仅惊险刺激，且颇具经典意义；高峰教授带来的则是一 例 OCT 指导下完成的 PCI 病例，具有示范指导价值。患者女，75 岁，因反复胸闷气急10 余天，活动后加重 1 天入院。院内心电图提示为窦性心律、ST-T 改变；心超未见明显异常，诊断为不稳定型心绞痛。

CAG 造影提示，RCA 近中段临界病变（50-60%狭窄），LM 末端 30-40%狭窄，LCX近中段重度钙化。术前 OCT 检查发现，LAD 呈全程弥漫性钙化，局部 270°钙化，MLA为 1.69 mm²，钙化厚度达 1.30 mm。术中首先选择 3.0×10 mm CB（8 atm.）反复处理，后行 OCT 复查，发现钙化程度明显减轻，故于 LAD 近端植入支架一枚；然而，后扩张后再行 OCT 检查发现，支架近端有些贴壁不良，于是选用大规格球囊行 POT 处理，而后顺利结束手术，术后造影提示患者血流动力学状况良好。

精彩点评：

李文领教授：使用切割球囊前一定要注意判断病变为环形钙化还是非环形钙化，前者在处理时应用较大压力通常较为安全，而后者则不同，由于钙化部位不会被压缩，扩张压力过大时很可能会发生血管破裂的危险情况。因此，在用相同的器械处理不同特点的病灶时，一定要充分了解血管解剖位置和疾病生理，并在操作时予以相应的“变通”。

郭风裕教授：相较于其他病变，钙化病变在球囊扩张处理过程中发生血管破裂的可能性的确相对更大。另外，从个人经验来说，当施加的压力过高时，切割球囊很可能会“咬”住导丝，导致术者在撤回切割球囊时极为困难，故医师在手术中应谨慎加压，防范这类不良事件的发生，尤其是在存在血管夹层等情况时。

汪奇：步步为赢，细节制胜：

OCT 指导旋磨钙化所致支架失败病例

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在无精准影像学评估技术的指导下，很多 PCI 术中置入的支架都会存在贴壁不良、膨胀不良等问题，如未能及时处理，将对患者预后造成严重不利影响。汪奇教授在本次会议上带来的就是这样一例典型病例。患者男，68 岁，主诉发作性胸痛胸闷 1 年半，因加重 2 月入院。2017 年曾因胸痛症状发作于当地医院就诊，并于 LAD、LCX 各置入 2枚支架。既往造影数据提示，LAD 的两枚支架存在重叠，而这一重叠位置明显膨胀不良。

院内 CAG 造影提示，LM 远端临界病变；LAD 严重钙化，中段支架内模糊发白，考虑严重钙化导致双层支架膨胀不全；LAD 近端支架 crossover LCX 开口，致 LCX 开口重度狭窄；RCA 中段严重局限性狭窄。结合患者意愿，综合考虑后先行快速处理 RCA，而后尝试处理 LAD 的双层支架膨胀不全问题，如处理不顺，则转至外科行 LIMA；如RCA 处理不畅，则直接终止 PCI。

术中于 RCA 顺利置入支架 1 枚，转而处理 LAD，因后扩张球囊（20-26 atm.）处理不佳、患者出现明显胸痛，故使用 PTCA 先行处理 LCX 开口，紧接着于 LAD 行局部OCT 评估发现，支架重叠处完全未能膨胀起来，MLA 仅为 2.31 mm²，故决定尝试旋磨治疗；多次旋磨后，导丝终于成功通过闭塞处，再次 OCT 评估发现，MLA 仅 1.49 mm²，钙化角度超过 270°，支架严重膨胀不全；后又升级磨头反复打磨、运用 NC 球囊高压多次扩张，并持续行 OCT 检查，最终顺利开通闭塞处，并于该处置入支架 1 枚；术后患者血流动力学恢复良好，仍在持续随访中。

精彩点评：

李文领教授：汪教授今天所分享的这则病例非常典型，整体手术效果也非常成功。不过，从个人经验来看，在运用旋磨术处理 LAD时，很可能会出现磨头坎顿现象，为保障患者生命安全，术者理论上应先启用 IABP 再做处理，确保在患者突发休克时还能进行补救。另外，对于这种未撑开的支架，在旋磨时建议选用超支撑型旋磨导丝，以免出现导丝“打 折”的现象。

总 结

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在 OCT“黄金眼”的观察之下，无论是何种复杂病变，均将“原形毕露”；今天的会议上，诸位专家以真实病例分享的形式，又一次证实了 OCT 在复杂钙化病变处理过程中的应用价值和必要性，同时也清楚地介绍了 OCT 的具体使用情境与评估标准。越是复杂的病灶，就越需要精准的腔内影像学手段指导；越是成像清晰，术者就越能准确把握手术节奏、正确选择干预策略。这是 OCT 诞生和存在的意义，也是所有医师的共同追求。精彩的会议时光终有结束的时候，如若其中的讲课内容和经验分享能为在线同道所吸收、运用，便真的是“不虚此行”了。

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