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在心脏病治疗中，介入治疗与外科治疗各有长短，随着经皮冠状动脉介入术（PCI）的不断成熟和术者经验的不断累积，似乎介入治疗的禁区正在不断缩小，但在此背景下，“心脏团队”概念的提出，到呼吁建立内外科杂交手术室，从“心脏团队”概念的提出，到呼吁建立内外科杂交手术室再到2011年美国三大学会共同制定PCI与外科冠状动脉旁植术（CABG）指南提倡内外科联合，临床并未强调一个而忽视另一个，而是倡导内外科合作，使患者获益最大化。这个新的理念如何转化为临床可操作的合作模式？《循环周刊》通过典型病例，邀请专家与您探讨复杂病变中心脏内、外科专家共同决策的话题。分三期刊登，敬请关注。 心梗合并室壁瘤，介入还是手术？ 病例简介 患者男，53岁，因“反复胸痛1年余，加重1周”于2011年6月13日入院。吸烟20余年，每天40余支。 检查结果显示，患者肝肾功能正常。总胆固醇（TC）3.45 mmol/L，甘油三酯（TG）2.35 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.97 mmol/L，血肌酐97 μmol/L，血糖6.35 mmol/L，N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）716.8 pg/ml。 2010年4月 患者因“急性前壁心肌梗死，急性肺水肿”入院。 床旁检查： 提示为急性前壁心肌梗死；影像学显示心脏增大，双肺水肿，双侧少量胸腔积液。 心脏彩超检查： 显示左心室舒张末期内径63 mm，收缩末期内径44 mm；左心室射血分数（LVEF）35%；二尖瓣瓣口面积（MVA）0.5 cm2；二尖瓣反流，彩束面积8.4 cm2；三尖瓣反流，彩束面积11.8 cm2；估测肺动脉收缩压43 mmHg；提示符合冠心病心肌梗死后改变，重度二尖瓣、三尖瓣反流。 2010年4月 第一次手术： 冠脉造影结果（点击查看左室造影动态图：头位、尾位、蜘蛛位）显示心尖部有室壁瘤，冠状动脉前降支（LAD）近段闭塞，回旋支（LCX）近段闭塞，右冠状动脉中段重度狭窄，可见右冠状动脉至LAD及LCX的侧支循环。行经皮冠状动脉介入术（PCI）时可见LAD血管细小伴内膜撕裂，未置入支架。在右冠状动脉内成功置入2枚支架。 2010年5月 患者因“不稳定性心绞痛”再次入院治疗。 第二次手术（点击查看左室造影动态图：LAD）： 行逆向PCI，导丝进入假腔，结束手术。 2010年6月 经药物治疗和第一次PCI后，患者有所好转。 影像学检查： 显示心影增大，呈主动脉型心，符合冠心病表现；与4月相比，双肺渗出及左侧胸腔积液减少，基本吸收；心胸比值为0.64。 2010年6月 患者因“反复胸痛”再次入院。 超声检查： 显示双侧颈动脉有多发硬化斑块形成； 左心室舒张末期内径64 mm，收缩末期内径48 mm； LVEF 47%； 左心房、左心室扩大，左心室前壁及室间隔中段心尖段、下壁基底段心肌变薄，搏动减弱，心尖部心腔扩张，室壁变薄，局部向外下方膨出，呈矛盾运动，未见附壁血栓；二尖瓣反流，彩束面积2.2 cm2；提示符合冠心病心肌梗死后改变，心尖部小室壁瘤形成，轻度二尖瓣反流。 决策 患者接受了1年药物治疗，似乎不能改善心绞痛的反复发作，第二次介入治疗又失败，下一步考虑药物治疗、再次PCI还是外科手术？ （韩莹莹根据广东省人民医院廖洪涛教授学术报告病例整理） 内外科联合讨论：技术成功≠策略成功 内科专家：从室壁瘤手术指征和效果分析决策 病例分析 该患者最初入院时，因为右冠状动脉存在严重病变，回旋支闭塞，前降支也存在弥漫性病变，可能首选外科治疗较好。 然而，患者已经接受了一些治疗，治疗之后分析该病例可以发现，该患者冠心病陈旧性心肌梗死诊断成立；梗死后心脏扩大，存在轻度心功能降低，超声显示心尖部有小室壁瘤形成；经过2次经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，前降支（LAD）和回旋支（LCX）完全闭塞，肝肾功能好。 我们拟从室壁瘤角度分析该患者适合接受PCI 还是手术治疗。目前室壁瘤治疗尚无统一指南推荐，下一步临床需要考虑：心尖部是否有存活心肌，室壁瘤的大小，心功能是否受影响，是否有血栓形成，是否合并室性心律失常以及患者的全身情况（肝肾功能、血糖等）。 研究证据 STICH研究纳入1000 例有心绞痛、射血分数（EF）≤35%、前壁运动异常、外科建议行冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心肌病患者，分别对其进行单纯CABG或CABG联合左心室重塑治疗，结果显示，2种方法并无显著差异，2组患者心绞痛症状和心功能均明显改善，且全因死亡率和住院率也无明显差别。 另一项发表于《临床杂志》[CLINICS 2010；65（10）：947]的研究探讨了缺血性心肌病室壁瘤外科手术对患者心功能的影响。研究纳入169例患者，平均EF为（22±5）%，其中纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅲ/ Ⅳ级的患者占60%，95%的患者同时接受了血运重建治疗。术后3年结果显示，患者（75例）的平均EF提高至（45±7）%，预后得到改善。研究结果提示，对于存在严重心功能不全合并室壁瘤的患者，左心室重塑有益。 本例决策 目前，室壁瘤的手术造适应证包括合并心绞痛、引起严重心力衰竭、合并严重心律失常适合外科手术等；对于无症状的患者一般不考虑手术治疗。 本例患者已经接受了PCI治疗，且右冠状动脉支架置入效果不错，已经开通，梗死后室壁瘤不大，无室壁瘤切除指征，心功能尚可，未合并明显室性心律失常，个人建议可以考虑再次PCI，如果PCI不成功的话，建议考虑CABG，因为患者毕竟还有心绞痛症状。患者未做磁共振成像（MRI）检查，估计可能有存活心肌；如果回旋支有侧支循环，则还是建议首选CABG。（韩莹莹根据天津市胸科医院许静教授评论整理） 外科专家：从血流动力学稳定性分析决策 因为该患者的室壁瘤不是很明显，从造影结果看心尖部无明显矛盾运动，但心肌收缩减弱，这种患者往往有存活心肌。对于此种有严重二尖瓣关闭不全、心功能差、室壁瘤不典型的患者，实际血运重建对改善症状非常有利。 此例患者若早期病情稳定，右冠状动脉的支架也不应该放置，放置后稍微等一段时间直接做手术基本可以解决全部问题，不再需要进行二次PCI；而且第二次PCI失败，提示此病变不太适合放置支架，或者说放支架风险较高，应该说该者非常适合接受外科手术。如果患者早期血流动力学不稳定，可以选择PCI将右冠状动脉开通让血流动力学稳定，使患者能够继但平稳以后，则不应再行PCI。（韩莹莹根据阜外心血管病医院许建屏教授评论整理） 后续治疗 该患者SYNTAX评分38分，EuroSCORE评分显示外科手术风险不大，所以第一次造影后医生即建议外科手术，但患者坚决拒绝，第二次也坚决不考虑外科治疗。 考虑第二次PCI所选侧支循环进入过于近段的LAD（图9），使导丝进入病变段故未能成功，右冠状动脉至LAD侧支丰富，仍有进入LAD远段的侧支供选择，临床决定再次尝试逆向PCI。（点击查看左室造影动态图：第三次侧支8-8、第三次侧支6-6、第三次16-16） 术中首先顺利找到合适侧支，逆向顺利进入左冠状动脉，微导管造影显示导管位于LAD真腔，进入LAD近中段时导丝一直在假腔中，逆向将微导管送过，希望将正向导丝送入逆向微导管内，结果失败。（点击查看左室造影动态图：第三次29-29） 之后，术者正向将LAD假腔部位扩张，使逆向导丝顺利通过并进入正向指引导管（点击查看左室造影动态图：第三次37-37），再送逆向微导管进入正向指引导管，然后将正向导丝通过逆向微导管的尖端送入其中，直至LAD远段，建立了正向轨道（点击查看左室造影动态图：第三次39-39、44-44），再将逆向微导管回撤，继而放置2枚支架，开通了LAD远段和中段，但未处理近端开口处。然后术者又将LCX慢性闭塞病变开通，放置2枚支架最后在左主干至LAD开口放置1枚支架，并与LCX进行对吻扩张。（点击查看左室造影动态图：第三次83-83、85-85） PCI后随访4个月结果显示，患者可耐受重体力活动，无心力衰竭、心绞痛、心律失常等症状；射血分数没有改善（为41%）；但左心室舒张末期直径变为54 mm，收缩末期直径为41 mm；室壁瘤仍然存在，造影显示并不很典型，但超声检查仍提示心尖部有小室壁瘤形成。 小结 现场有专家提出，最近卫生部对PCI支架置入提出要求，包括裸金属支架置入比例不低于支架总数的20%、置入支架超过3枚时要与外科医生共同决策、没有心外科时需要3名副主任医师以上医生共同决策。也有专家指出，即使患者坚持不接受手术，决策时也应按照程序请外科医生会诊；技术成功不代表策略成功，更重要的是为患者选择最正确、最适合、最安全、最有利的治疗方案，内外科联合决策非常重要。（韩莹莹整理） |
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