冠脉外科的策略选择：1-2

选项部分理由

A. 同期右冠搭桥，并选择体外循环手术

关医生：围术期是高凝状态，抗凝抗栓不足，曾经遇到过围术期支架内血栓形成；体外循环下搭桥可减少对心脏的大幅度搬动，保护支架；承认右冠竞争血流的存在，但保证围术期安全是第一位的。

B.同期右冠搭桥，并选择非体外循环手术

张医生：围术期是高凝状态，右冠支架内血栓形成风险高，从围术期安全角度考虑应该处理右冠；选择非体外搭桥，对于双抗治疗患者的术中止血要相对容易。

C.只做左冠脉搭桥，不处理右冠脉，选择体外循环手术

赵医生：冠脉支架内皮爬覆大约4-6周，支架术后三个月比较安全，可不处理右冠，另外担心右冠搭桥后桥血管因为竞争血流会近期闭塞;选择体外循环可减少大幅度搬动心脏，保护支架。

D. 只做左冠脉搭桥，不处理右冠脉，选择非体外循环手术

马医生：支架术后三个月内膜已爬覆，围术期不停用双抗血小板药物，非体外搭桥，止血相对容易。术中避免触碰右冠系统，可减少对右冠支架处内膜的损伤。

E. 推迟搭桥手术，等冠脉支架后满一年再做

黄医生：支架术后三个月，搭桥围术期停用抗血小板药物，冠脉内血栓形成风险高，这类患者没有证据认定围术期的安全性，若患者症状稳定，可考虑支架后满一年再做搭桥，如症状不稳定行搭桥手术应做右冠。

选项部分理由

A：PCI，然后抗凝溶栓。

医生1：急性冠脉综合征合并多支病变，冠脉干预是应该处理的主要问题，附壁血栓是次要问题。对于主要矛盾，先PCI再抗凝溶栓，应该是最微创，血栓可以通过药物治疗的方法解决。

B：先抗凝溶栓，待附壁血栓消失后行PCI。

医生2：患者的心腔血栓在这个时期容易快速抗凝消除，可以防止造影支架植入过程可能会促进血栓移位导致的栓塞事件。患者LVEF 50%，心功能尚可，可考虑充分抗凝抗栓后行PCI。

C：CABG，然后抗凝溶栓。

医生3：患者室壁未见矛盾运动，LVEF 50%，应该没有大的室壁瘤，如果心梗是陈旧性血栓应该已经机化，可以不处理血栓。由于是急性冠脉综合征合并多支冠脉病变，应该尽快完成冠脉血运重建，保证冠脉血流，选择CABG。

D：先行抗凝溶栓，观察附壁血栓情况，再做CABG或加做血栓清除。

医生4：需要判断血栓是新发的还是陈旧的，一般新发的还是有可能溶掉的，而一般来说，如果是陈旧的血栓，和心室之间固定比较好，不太容易脱落。患者多血管病变，有CABG适应症，同期手术可能会增加中风机会。因此考虑如果病情允许，可以考虑先抗凝1-3月，血栓消失，再行CABG。

E：CABG再血管化，同期手术清除附壁血栓。

医生5：存在附壁血栓，说明心室结构已经发生变化，抗凝溶栓效果不确切，不能完全避免体循环栓塞可能，尽量早期外科血管化，同期去除血栓，改善左室重构，减少抗凝依赖，避免后续可能的栓塞问题。

未完待续。

作者简介：张亚飞，河南省胸科医院心外科主治医师，医学硕士。2010年毕业于郑州大学医学院，共参与各类心血管外科手术1300余例，涵盖先心外科、瓣膜外科、冠脉外科及主动脉外科，目前主要从事成人心脏外科，在冠心病及大血管病的外科治疗方面积累一定经验。2017年前往北京安贞医院进修学习冠脉和大血管外科。在国内核心期刊发表论文5篇。