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对于冠状动脉多支病变的心肌血运重建，冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠状动脉介入治疗（PCI）是两种主流的技术。近年来，结合外科和介入治疗高危患者血运重建的杂交技术得到了长足发展。 中国医学科学院阜外医院熊辉教授结合最新的临床研究结果在本刊撰文介绍了目前杂交技术的发展趋势。 首先，在外科微创前降支旁路移植手术和介入治疗非前降支病变的顺序选择方面，熊辉教授指出，目前的发展趋势还是以外科血运重建在前为主。 因为先进行外科CABG手术可以为随后的PCI提供部分血运保障，另一个好处是，介入医生可以对左乳内动脉造影，评估外科前降支血运重建的情况，及时发现吻合口和远端血管的问题，为外科纠正提供参考。但外科必须严格控制好出血，因为随后的PCI 患者需要较强的抗血小板治疗。 在外科微创手术方式及切口的选择方面，微创CABG手术方式选择有多种，主要是机器人辅助或胸腔镜辅助CABG，包括有使用体外循环心脏停跳完成吻合，但目前的发展趋势是机器人辅助心脏不停跳下完成左侧乳内动脉的游离和与前降支的吻合。 微创切口方面也大致有两种，一是胸骨下段小切口完成乳内动脉游离和吻合，二是经肋间切口完成游离和吻合。 熊辉介绍，这两种微创切口各有利弊，前者和术者往日的手术方式接近，稍加训练就可以完成，而且一旦有外科手术或介入问题，可以迅速转变为常规的经胸骨切口完成手术。后者伤口愈合更好，无经胸骨伤口愈合的并发症，但显露稍差，训练时间可能要长一些，如果控制不好，因肋骨牵开过度而增加术后疼痛。 “目前的发展是有新的肋骨牵引器来帮助显露乳内动脉”,熊辉表示，另外，胸骨旁切口的一个潜在的好处是，未来如果患者需要二次搭桥手术时，正中胸骨切口的安全性较高。 对于外科手术和介入治疗是同期还是分期，熊辉指出，外科手术和介入治疗同期进行的好处越来越明显。患者在麻醉状态下一次完成手术和介入，费用降低，痛苦减少，住院时间缩短。同期杂交技术正在普及。诚然，目前为止，装配有杂交技术设备的手术室存在费用问题，但随着更多厂家的跟进，其费用终将呈现下降趋势。 当然，杂交技术仍然面临的诸多问题。熊辉认为，明确手术适应证是首要的问题。 目前还没有看到大样本随机对照研究结果。比较确切的是对PCI 高风险，也就是SYNTAX 评分>32 分，同时，外科CABG 高风险即术前评分EUROSCORE>6 分的患者获益最大。 但是随着药物支架远期疗效的改善，其他非前降支病变的疗效和CABG 的静脉桥远期通畅率相像，常规的CABG治疗多支病变的部分病例有可能更多的被创伤小的HCR 来替代，也就是说HCR的适应证有扩大的趋势。 目前可循的HCR手术适应证包括：①前降支不适合PCI（严重钙化、完全闭塞病变和分叉病变等），且前降支远端管腔大于1.5 mm，适合微创CABG，而同时非前降支病变适合PCI。②合并或不合并非前降支病变的，不适宜PCI 的左主干病变。③不适宜外科常规CABG，同时其非前降支病变适合PCI者。 熊辉指出，对于抗血小板的方法各中心略有不同，但基本的药物还是提倡氯吡格雷+ 阿司匹林，PCI 和微创CABG 过程中辅助静脉肝素抗凝。 来源：熊辉，沈刘中. 杂交技术治疗冠状动脉多支血管现状和展望病变. 中国循环杂志, 2014, 29:81-83. |
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