【TCT 2017】丛洪良教授谈HREVS研究，PCI、CABG亦或杂交血运重建？

美国当地时间10月30日中午，TCT 2017年会首次报告研究（FRI）专场，HREVS研究结果正式公布。HREVS是首个比较经皮冠脉介入术（PCI）、冠脉旁路移植术（CABG）或杂交血运重建（HCR）对多支冠脉病变（MV-CAD）患者治疗效果的随机试验。其1年随访结果表明，对于MV-CAD患者，采用HCR并没有额外获益。

首次比较PCI、CABG与杂交血运重建

目前对MV-CAD患者的治疗主要是采用CABG或DES-PCI，缺乏HCR即LIMA-LAD搭桥+剩余血管DES-PCI的相关证据。HREVS试验采用前瞻性、开放标签、平行组设计，旨在评价三种血运重建策略对MV-CAD患者的安全性及疗效。研究的主要终点是12个月SPECT检测的残余心肌缺血（RI）。次要终点包括MACCE（死亡、心梗、卒中或临床驱动的靶血管重建）、靶血管或桥血管失败。

入组标准包括：（1）MV-CAD，包括LAD≥70%直径狭窄（QCA），或狭窄50%~69%，但FFR≤0.8或SPECT有区域缺血证据，（2）心脏团队一致判定患者的临床条件和造影血管的解剖结构同时适合于CABG、PCI或HCR。主要排除标准如下，（1）既往行CABG或PCI治疗；（2）左主干病变；（3）CTO病变：（4）行CABG之外的其他心脏手术；（5）有妨碍三种血运重建策略相同可能性的情况。

3年间共有155例患者随机入组，其中CABG组50例，PCI组53例，HCR组52例。三组患者均由经验丰富的介入医生和外科医生完成血运重建，使用最好的常规用技术和设备（图1）。

图1. 入组流程图。

意外：三组主要结果无差异

三组患者的基线资料基本一致，三组中既往心肌梗死者占55%左右，LVEF在53%~56%之间，SYNTAX评分为19.4左右，近一半患者有三支或三支以上血管病变。每组不完全血运重建的比例低于10%，且三组比例相似。与PCI组相比，HCR组置入2枚、≥3枚支架者较少，CABG组桥血管数多于HCR组，但均未达到统计学差异。

研究中5例HCR组患者转换至CABG组，2例因外科技术原因，3例LIMA-LAD搭桥后因未对其他狭窄血管行血运重建而致血流动力学不稳。PCI组住院天数、病假期和心脏康复期短，HCR组BARC3~4型出血发生率低于CABG组。

至于主要终点，12个月时三组的RI无统计学差异，达到非劣效性（图2）。三组12个月的临床终点结果也相当（图3）。值得注意的是，CABG、HCR、PCI组12个月MACCE发生率分别是12.0%、13.4%、13.2%（P=0.83），靶血管或桥血管失败率分别是12.0%、11.5%、11.3%（P=0.98），发生率相当。此外，12个月无MACCE存活率分别是88%、86.6%、86.8%，结果同样无差异（P=0.88）。

图2. 主要终点结果。

图3. 12个月临床结果。

该研究得出如下结论：（1）对于MV-CAD患者，三组12个月残余心肌缺血和MACCE发生率相似；（2） 采用第二代药物洗脱支架行PCI治疗，住院天数和病假期最短。研究者认为，延长随访将得出长期预后结果。

丛洪良教授点评：研究局限性不可忽视

HREVS研究并没有显示出HCR组的任何优势，在12个月时也没有HCR获益的证据，三组的主要结果相似，应该说颠覆了以往的观点，即用DES-PCI解决回旋支和右冠远端的病变，而前降支可以行小切口的左内乳动脉（LIMA）搭桥，因为LIMA桥血管的10年通畅率在90%左右。有意思的是，用第二代DES-PCI治疗MV-CAD可以缩短住院天数，恢复更快，为健康保险系统和康复提供了有益的证据。

当然，该研究有其局限性，也正如报告者Ganyukov医生所说，该试验不是临床终点驱动的研究。HREVS研究中平均SYNTAX评分为19.4，在低中范围，这可能影响病变更严重患者行CABG或HCR的获益效果。因为在临床实际工作中CABG患者的病变通常更严重一些，而某些合并其他器官疾病或年长体弱的患者，可能会酌情选择部分血运重建或分期冠脉杂交手术。此外，对整个研究来讲，12个月的随访也许并不充分，得不出潜在的长期差异。

专家简介

丛洪良，现任天津市胸科医院心脏科主任、主任医师、二级教授、博士生导师，天津市心血管病研究所所长，世界冠脉介入学会委员（FSCI）、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中华医学会心血管病学分会介入学组委员、中华医学会老年病学分会心血管病学组委员、卫生部心血管疾病介入培训基地首届导师及国家考官。发表包括SCI在内的论文70余篇，主编、副主编、主译、参编论著20余部。近5年获省部级科技进步二等奖一项、三等奖两项。

心在线 专业平台专家打造

编辑 王雪萍丨美编 柴明霞丨制版 潘欢