   1. 研究背景 杂交冠状动脉血运重建术（Hybrid coronary revascularization, HCR）联合了微创小切口左乳内动脉搭桥（俗称“金桥”，其远期通畅率优于静脉桥和支架）和介入支架技术（PCI，微创优势），旨在发挥二者各自优势、强强联合，实现1+1＞2的最佳效果。既往研究报道，杂交技术应用于冠心病患者是安全可行，但大多数研究的样本量较小，且随访时间较短，证据级别不高。 2. 研究方法 2.1 【Patients 研究队列】 该部分是本研究的难点，也是亮点。研究者先收集了2007年6月至2018年9月在阜外医院的接受治疗的多支冠脉病变患者的临床信息，根据治疗方式分为HCR患者585人、开胸不停跳搭桥手术（Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者15118人、经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）患者54502人，经过严格的排除标准后，3组分别纳入患者544例（附图1）、11799例（附图2）、47963例（附图3）。  附图1  附图2  附图3 经过倾向性评分（PSM）后（HCR: OPCAB: PCI=1:1:1），每组纳入540人，共1620名患者，随访10年（图1）。中间匹配的变量包括：年龄、性别、体重指数、吸烟状况、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、外周动脉疾病、术前房颤、既往中风、既往心梗、既往PCI、左室射血分数、双支病变、左主干病变、三支病变、SYNTAX score 评分和EuroSCORE II 评分。  图1 3. 研究结果 3.1 研究对象的基线以及干预特征 Step 1: 3组研究对象的基线特征（人口学&临床特征），无显著性差异，故组间可比（Table 1）,此处用到了2种不同的统计学方法。  表 1 Step 2: 3组研究对象治疗手段特征，主要涉及桥血管和支架（类型及数量）（表2）。  表2 3.2 短期预后分析 针对短期预后，由于PCI（不用开胸，住院时间短）与其他两组可比性小，所以该部分仅比较了HCR和OPCAB，主要是比较了院内的相关关键参数（附表3）。 与OPCAB相比，同期HCR的手术时间更长，但其胸导管引流时间缩短、输血需求降低、机械通气时间缩短、ICU停留时间缩短。  附表3 3.3 远期临床预后及功能状态评估 该部分分为2个小节：整体分析（把3个组分别当作一个整体）和分层分析（基于基线的EuroSCORE II 或SYNTAX SCORE把每个组分为低、中、高3个亚组）。 【3.3.1整体分析】 分别比较了3组的主要终点事件（Central Illustration）和次要终点事件（附图9）。 主要终点事件：（1）MMACE：HCR的10年累积发生率为28.7%，OPCAB为23.9%，而单纯PCI则明显较高，达45.3%（图A）。（2）全因死亡：趋势同MMACE（图B）。（3）功能状态（通过西雅图心绞痛问卷[SAQ]评分来评估）：HCR在心绞痛缓解方面与OPCAB相似，但显著优于PCI治疗（图C）。  Central Illustration 次要终点事件：心源性死亡、心肌梗死、中风无统计学差异（附图9A-C），但对于心脏原因再住院率：OPCAB（19.7%）<hcr< span="">（28.5%）<pci< span="">（50.5%），3组间均有显著性统计学差异（附图9D）。 附图9 【3.3.2 分层分析】 基于EuroSCORE II：（1）MACCE：低和中EuroSCORE II评分组，HCR与OPCAB无统计学差异，但二者均低于PCI；高EuroSCORE II评分组，HCR则效果最佳，显著低于OPCAB和PCI（图3A-C）。（2）全因死亡：低和中EuroSCORE II评分组，3组均无统计学差异；高EuroSCORE II评分组，HCR则效果最佳，显著低于OPCAB和PCI（图3D-F）。 图3 基于SYNTAX SCORE:（1）低SYNTAX SCORE组：3组的MACCE率和全因死亡率均无统计学差异（图4A,D）。（2）中高SYNTAX SCORE组：HCR和OPCAB的MACCE率和全因死亡率均无统计学差异，但均低于PCI（图4B,C,E,F）。 图4 本研究前期相关工作基础及对后续研究的影响 在本研究[1]之前，胡盛寿院士团队在国际心脏外科权威杂志J Thorac Cardiovasc Surg（JTCVS）发文（心脏外科丁通医生和胡盛寿院士为共同第一作者）[2]，评估了HCR的围手术期安全性：即使额外使用了造影剂，但并未增加急性肾损伤的风险；即使术中使用了双联抗血小板药物，但未增加术后外科出血风险（图5）。而本研究则进一步评估了HCR对冠心病多支病变患者远期预后的影响，在国际的HCR领域发出了响亮中国声音。 国际专家Tajstra M教授等人，发表同期述评指出[3]，目前的证据已经明显表明，杂交手术用于特定患者（60岁以上、稳定冠心病、良好的解剖结构、中风险、左心室射血分数正常或轻度降低）是可行的和安全的，中期预后不劣于常规开胸搭桥，优于单纯支架介入治疗。未来，亟需开展大型的多中心RCT来进一步提高证据级别，同时探讨杂交手术的成本效益，否则杂交手术仍是合理但很少实施的血运重建方案。 图5 参考文献 1. Ding T, et al. Simultaneous Hybrid Coronary Revascularization vs Conventional Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease: A 10-Year Follow-Up. JACC Cardiovasc Interv. 2023, 16(1): 50-60. 2. Ding T, et al. Evaluation of the effect of simultaneous hybrid coronary revascularization on postoperative bleeding and renal function: A comparison study with minimally invasive direct off-pump coronary artery bypass grafting in patients with multivessel coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022. 3. Tajstra M, et al. Hybrid Coronary Revascularization: Best of 2 Worlds in the Environment Where Revascularization Is in Reverse. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16:61–63. 作者简介 丁 通（第一作者）：北京大学第三医院，心脏外科医师&临床博士后（博士后导师：凌云鹏教授）。曾就读于北京协和医学院/清华大学医学部（2019年9月-2022年7月，博士生导师：胡盛寿院士）。 袁昕（共同第一作者）：中国医学科学院阜外医院，成人心脏外科一病区，副主任医师、医学博士。1995年-2002年就读于北京大学医学部临床七年制专业；2006年-2009年就读于中国医学科学院协和医学院，攻读博士学位，师从著名心外科专家胡盛寿院士。2004年-2005年，在法国巴黎Henri Mondor医院心脏中心（巴黎地区三家最大的心脏中心之一）接受心脏外科专业培训。 胡盛寿（通讯作者）：中国工程院院士，国家“973项目”首席科学家，主任医师，教授，博士生导师。现任国家心血管病中心主任，中国医学科学院 阜外医院院长，心血管疾病国家重点实验室主任，国家心血管疾病临床医学研究中心主任，《中国循环杂志》主编，法国医学科学院外籍院士。 小U划重点 【研究内容感悟】 搭桥和支架是治疗冠心病的2大利器，近年来有多项前瞻性、长期随访的多中心队列研究来比较二者对于冠心病多支病变的远期疗效。然而，HCR作为治疗冠心病多支病变的另一选择，被很多人所忽略，本研究呈现了目前全球最大的冠脉杂交手术单中心结果，在发出中国声音的同时，也为该领域提供了宝贵的医学证据。 【研究技能回顾】（链接网页为我们之前在B站分享的相关科研视频，有兴趣可点击观看，希望能对大家的科研有所帮助~） 1. 掌握并合理使用PSM； 2. 熟练掌握生存分析（https://www.bilibili.com/video/BV1vv41137wJ）； 3. 基线数据表格的制作（https://www.bilibili.com/video/BV1fF41157sg）； 4. 分层分析。 |
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