一则病例引发的思考：糖尿病足合并感染如何使用抗菌药物

病例介绍

我院患者：某某，性别：女，年龄：43 岁

半月前走路摩擦导致双足大拇指出现水泡，后水泡塌陷，当时未重视，也未给予任何处理。1 周后，水泡出现破溃，仍未重视，几天后，患者出现发热，最高温度达 39.5℃。

在当地医院行抗感染治疗：克林霉素，局部换药。但左足未明显好转，并出现流脓血水，局部组织坏死。到我院查空腹血糖 20.84 mmol/L。诊断为「2 型糖尿病足合并感染」。

检验结果

一般细菌培养及鉴定药敏：

检测细菌结果：肺炎克雷伯氏菌

敏感药物：阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、复方新诺明、氨曲南、四环素、氯霉素。

耐药药物：氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、哌拉西林。

中介药物：头孢他啶、头孢吡肟、替卡西林/克拉维酸。

用药情况

入院第一天

注射用哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g  静脉注射（30 滴/分）q12 h；

硫酸庆大霉素注射液 160 mg 外敷  qd；

盐酸消旋山莨菪碱注射液 10 mg 外敷  qd；

入院第二天

注射用哌拉西林钠他唑巴坦 1 瓶 外敷  qd；

看了医嘱后产生了疑惑：入院第一天注射用哌拉西林钠他唑巴坦是静脉滴注，其余药物：硫酸庆大霉素注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液及注射用哌拉西林钠他唑巴坦局部外用，这些局部外用的药物合理吗？

作者查阅大量的书籍及文献得出的最终结论为：这些药物局部使用不合理。

依据一：

《2015 抗菌药物指导原则》规定：某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种局部用药，青霉素、头孢菌素类交易产生过敏反应的药物不可局部应用。

依据二：

《内分泌代谢病学》第三版中写到： 在处理溃疡时，局部应用生理盐水清洁，避免用其他消毒药物，如雷氟诺尔等。

厌氧菌感染可以局部使用过氧化氢溶液，然后用生理盐水清洗，严重葡萄球菌感染时，可以局部短期使用碘伏直到出现肉芽组织生长。但是局部庆大霉素等抗生素和 654-2 治疗缺乏有效的循证学依据。

依据三：

注射用哌拉西林钠他唑巴坦说明书中「用法用量」：为静脉滴注；

庆大霉素说明书中「用法用量」：肌内注射、稀释后静脉滴注或者鞘内及脑室内给药；

盐酸消旋山莨菪碱注射液说明书中「用法用量」：为肌内注射或者静脉滴注；

三种药物说明书中均为提及到为局部用药。

那么如何正确应用抗菌药物呢？

在血糖监测的基础上胰岛素强化治疗，可采用三联抗生素治疗：静脉用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物和克林霉素等。待细菌培养结果出来后，根据药物敏感性试验选择合适的抗菌药物。

表浅的感染采取口服广谱抗生素：头孢霉素或者克林霉素，但是不应单独使用头孢霉素或者喹诺酮类药物，因为这些药物的抗菌谱并不包括厌氧菌和一些其他的革兰阳性细菌。

深部的感染首先静脉给药，以后再口服维持用药数周（最长达 12 周）。

抗菌药物的不合理使用导致细菌的耐药率越来越高，我相信通过医务工作者的不断努力，抗菌药物使用越来越规范，耐药率会越来越低。

作为药师的你，遇到这种情况是如何用药的？请在留言处写下你的用药经验。

编辑：于昉