作者：苏州大学附属第一医院 刘强 非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）主要由消化性溃疡引起，在北美和欧洲NVUGIB的发生率为20～60/10万，随着人口老龄化以及阿司匹林和非类固醇类抗炎药（NSAIDS）的使用，NVUGIB发生率有所提高。在美国，大约有5000万人长期口服小剂量阿司匹林， PCI后接受DAPT的人数约为120万/年，氯吡格雷和阿司匹林致消化道出血住院率分别为0.7%和1.1%，由此推测国内每年因DAPT致消化道出血而住院者约数千人。 既往研究显示，即使小剂量阿司匹林也会增加消化道损伤风险，且消化道损伤程度随剂量增加而显著增加，与氯吡格雷联用或合并Hp感染的危险性更高。阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，如本例患者长期口服阿司匹林也未诉有不适。 出现消化道损伤的常见症状有恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、黑便等，严重症状可见消化道大出血、消化道狭窄甚至消化道穿孔。阿司匹林所致消化性溃疡的特点如下：患者有阿司匹林用药史，老年患者居多，症状多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更为多见，易发生出血和穿孔。 一旦出现NVUGIB，必须进入抢救程序，进行风险评估、复苏、内镜前处理、内镜诊治等流程。《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》于2009年发表、2012年更新，亚太地区、欧洲及日本也分别于2011年、2015年和2016年发表了NVUGIB专家共识或临床实践指南，笔者结合这些共识和指南，重点阐述以下几方面内容。 （1）消化道出血后是否停用抗血小板药物，应根据消化道损伤及心血管病的危险度进行个体化评估。当出现活动性出血时，常需要停用抗血小板药物直到出血情况稳定；当消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有抗凝或抗血小板药物，直至出血情况稳定才能恢复使用。但对于血栓事件高危患者，亚太地区和日本的指南均强烈建议不停用抗血小板药物，一旦出血停止应尽快恢复抗凝药物。 （2）良好的决策取决于准确的判断。一旦发生出血，24小时内的内镜干预能够改善高危患者的预后。只要患者血流动力学稳定、不伴有严重心肺疾病，都应该在发病24小时内进行内镜检查。推荐内镜检查前静脉推注PPI。检查中如果发现出血呈喷血样或渗血样（Forrest Ⅰa和Ⅰb），或有未出血的裸露血管（Forrest Ⅱb），则建议给予内镜下止血治疗；如果溃疡面附着有血凝块，对于条件和技术较好的医院，建议移除血凝块，观察是否需要接受内镜下止血。 常用的内镜止血方法有药物局部注射、热凝止血和机械止血3种，一般不建议单纯使用注射止血，机械止血（即各种止血夹止血）效果可靠，但某些部位的出血难以操作，可采用其他止血方法。可靠的内镜止血可以让患者尽快恢复抗凝及抗血小板药物的使用，从而减少血栓事件发生。一旦内镜止血失败，只能求助于介入栓塞技术和外科手术。本例患者胃镜检查提示胃角溃疡，溃疡面不确定是裸露血管，因此未进行内镜止血治疗，后续的治疗与随访证明决策正确。 （3）重在预防。消化道出血高危人群的特征包括≥65岁、有消化性溃疡及消化道出血病史、合并Hp感染、接受DAPT、长期接受NSAIDS或糖皮质激素治疗。这些高危患者使用NSAIDS和抗血小板药物前应筛查并根除Hp，同时推荐联合使用制酸剂，首选PPI，或者联合使用米索前列醇。应注意监测长期接受DAPT的患者，注意其有无黑便，定期行粪便隐血试验及血常规检查。 |
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